Experiencia,la percepción y la depresión

PSIQUIATRÍA
Redacción / 01 de febrero 2012
FUENTE: http://ajp.psychiatryonline.org


EXPERIENCIA,LA PERCEPCIÓN Y LA DEPRESIÓN
GREGORY E.SIMON,MD,MPH


ARTÍCULO


Dos artículos de este número del Diario parecer en un principio para fijar los extremos opuestos del espectro de investigación de la depresión. Un artículo utiliza los síntomas reportados y la historia de la infancia para examinar el curso de la depresión en casi 27.000 personas mientras que el otro examina datos de resonancia magnética funcionales de una muestra de 27. Sin embargo, estos artículos no convergen en lo que respecta a la interacción de experiencia con nuestra interpretación de la experiencia en la génesis y mantenimiento de la depresión.

Nanni et al. ( 1 ) investigar el efecto del maltrato infantil en el curso de la depresión con datos de 16 estudios observacionales de gran tamaño y 10 ensayos clínicos. En los estudios observacionales, que incluía la comunidad y las muestras clínicas de las personas con depresión, una historia recordada de maltrato en la infancia se asoció con un riesgo dos veces mayor de depresión crónica o recurrente. En los ensayos clínicos, una historia recordada de maltrato en la infancia se asoció con un riesgo 1,4 veces mayor de mala respuesta al tratamiento de la depresión, incluyendo antidepresivos o psicoterapias específicas.

Observar esta asociación consistente entre una historia de maltrato en la infancia recuperada y el resultado de la depresión, podríamos preguntarnos acerca de la dirección de la causalidad. Un punto de vista se centra en el efecto de la experiencia, concluyendo que el maltrato infantil aumenta el riesgo a largo plazo de la depresión. Una visión alternativa se centra en la interpretación de la experiencia, concluyendo que la depresión más severa o recurrente aumenta la probabilidad de que las experiencias traumáticas infantiles se recordará.

Los estudios en el meta-análisis de Nanni et al. ( 1 ) no se puede distinguir claramente estas dos posibilidades. Diseños alternativos de investigación pueden, sin embargo, ayudar a clarificar la dirección de la causalidad. En apoyo de la hipótesis de que el maltrato infantil causa la depresión posterior, dos estudios prospectivos ( 2 , 3 ) demostraron una asociación entre el maltrato y la subsiguiente depresión documentada. Además, dos estudios de gemelos ( 4 , 5 ) se indica que el maltrato infantil tiene un efecto específico sobre el riesgo de depresión en los adultos más allá de los efectos genéticos familiares o compartido. Sin embargo, también tenemos pruebas de que el maltrato infantil a menudo no se informó ( 6) y que el recuerdo se ve influida por el estado de ánimo ( 7 ). Esta evidencia sugiere una relación recursiva: maltrato en la infancia aumenta el riesgo de depresión en los adultos, que a su vez puede aumentar la probabilidad de que el maltrato infantil se recordará. Expresado en términos más generales, las experiencias negativas aumentan el riesgo de depresión, pero la depresión también puede aumentar el recuerdo de experiencias negativas.

La investigación experimental descrito por Robinson et al. en este número ( 8 ) es relevante para el efecto del humor en la interpretación de los acontecimientos negativos y positivos. Los autores utilizaron una tarea de reversión de aprendizaje para evaluar la sensibilidad de las experiencias tanto positivas (recompensa) y las experiencias negativas (castigos) en personas con y sin un diagnóstico actual del trastorno depresivo mayor. Como se indica en el desempeño de tareas, la depresión se asoció con una respuesta alterada para premiar, pero no con mayor sensibilidad al castigo o refuerzo negativo. Esta disminución de la respuesta conductual a la recompensa fue acompañado por una respuesta hemodinámica atenuada (medido por resonancia magnética funcional) en el cuerpo estriado anteroventral.

Como Nanni et al. ( 1 ) señalan, la asociación entre el maltrato en la infancia y un peor pronóstico de la depresión no implica necesariamente que el tratamiento para la depresión es menos valioso o necesario.Sea o no una historia de trauma en la niñez argumenta a favor o en contra del beneficio del tratamiento de la depresión sólo se puede responder con datos que comparaban el tratamiento con ningún tratamiento (placebo o tratamiento inactivo). Esta distinción está más claramente ilustrado por la investigación de la severidad de la depresión y el resultado del tratamiento con antidepresivos ( 9 ). No es de extrañar, la gravedad de la depresión predice peor pronóstico a largo plazo, y una depresión más severa al inicio del tratamiento predice pobres resultados del tratamiento. Sin embargo, la gravedad de pretratamiento también predice una mayor eficacia del tratamiento antidepresivo en comparación con el placebo. No hay ningún conflicto entre estos dos hallazgos. Una característica individual puede predecir pobres resultados con el tratamiento y los resultados aún más pobres, sin tratamiento, lo que resulta en mayores beneficios netos de sólidos del tratamiento.

En este momento, no está claro si una historia de maltrato infantil afectará a la selección de una terapia de la depresión específica. En un estudio de pacientes ambulatorios con depresión crónica, una historia de trauma en la infancia predice la respuesta más favorable a una psicoterapia específica (sistema de análisis de comportamiento cognitiva de la psicoterapia) que a la nefazodona ( 10 ). Este hallazgo no se ha replicado, y no está claro si se puede generalizar a otros medicamentos u otros tipos de psicoterapia. No tenemos ninguna evidencia que sugiere que una historia de trauma en la niñez es útil en la selección de entre los diferentes tipos de psicoterapia o antidepresivos diferentes ( 11 ).

Los resultados de Robinson et al. ( 8 ) plantean cuestiones interesantes acerca de los objetivos y el contenido de la psicoterapia para la depresión. Psicoterapias establecidas para la depresión generalmente incluyen una combinación de intervenciones que reducen el impacto depresógeno de experiencias negativas (ya sea remota o inmediata) y aumentar el efecto antidepresivo de experiencias positivas. Si los sesgos cognitivos de la depresión reside más en una disminución de la respuesta a una experiencia positiva o recompensa y menos en una respuesta exagerada a una experiencia negativa o castigo, esto podría tener implicaciones para el desarrollo de una psicoterapia más bien específica. Es interesante tener en cuenta los resultados de Robinson et al. junto con el hallazgo clínico de que la activación conductual (una psicoterapia específica para la depresión se centró casi exclusivamente en el aumento de la exposición a los eventos positivos) pueden ser más eficaces en el tratamiento de la depresión grave que es el enfoque de la terapia cognitivo-menos específico ( 12 ).

Al considerar las implicaciones clínicas de estas dos líneas de investigación, sin embargo, debemos recordar que una mayor claridad acerca de la etiología o la fisiopatología de la depresión no se podrán convertir directamente en la terapia más eficaz o más específica. Los resultados de Nanni et al. ( 1 ) sobre el papel etiológico de trauma en la niñez podría sugerir que la psicoterapia más eficaz sería centrarse en la reducción de los efectos perdurables de esa experiencia traumática. Sin embargo, los resultados de Robinson et al. ( 8 ), puede sugerir el enfoque contrario, concentrándose en cambio en la creciente exposición a, y el impacto de las experiencias positivas. Etiología y fisiopatología no puede resolver las cuestiones de la terapia, pero puede sugerir hipótesis específicas para guiar el desarrollo y ensayo de tratamientos teóricamente informadas.

En conjunto, estos dos artículos ilustran la combinación de las variables epidemiológicas, clínicas y de investigación preclínica que se necesita para avanzar en el tratamiento de la depresión. Los tratamientos disponibles para la depresión son, en promedio, sólo moderadamente eficaz. Y nuestra capacidad de mejorar esas probabilidades, haciendo coincidir los pacientes con los tratamientos es, en este momento, bastante pobre. El progreso científico en el desarrollo de tratamientos más eficaces y en la adecuación de los tratamientos a las personas que requieren una comprensión más clara de determinados factores etiológicos y procesos fisiopatológicos. Los estudios epidemiológicos de 27.000 personas y estudios de imagen de 27 personas puede tanto contribuir a la comprensión.