jueves, 16 de febrero de 2012

Los pacientes y médicos-La evolución de una relación

Perspectiva

Los pacientes y médicos - La evolución de una relación

Robert D. Truog, MD

N Engl J Med 2012; 366:581-585 16 de febrero 2012

FUENTE: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1110848?query=featured_home

La relación entre pacientes y médicos se encuentra en el núcleo de la ética médica, que sirve como un ancla para muchos de los debates más importantes en el campo. Durante las últimas décadas, esta relación ha evolucionado a lo largo de tres ejes relacionados entre sí - como se define en la atención clínica, la investigación y la sociedad. Muchas de las discusiones fundamentales de estos temas han aparecido en las páginas del Diario (véanse los artículos clave NEJM de Ética Médica).

CUIDADO CLÍNICO

La relación entre pacientes y médicos en el ámbito clínico ha sido históricamente enmarcada en términos de paternalismo benevolente.Hasta aproximadamente 1960, la mayoría de los códigos de ética médica se basó en gran medida de la tradición hipocrática, la formulación de las obligaciones de los médicos únicamente en términos de promover el bienestar del paciente, mientras que permanecer en silencio acerca de los derechos de los pacientes. Las últimas décadas han visto tectónicas cambios sociales que se han traducido en el aumento de empoderamiento de los individuos contra la autoridad del gobierno y las instituciones, creando un aumento de los derechos basados en los movimientos, con los derechos del paciente surge como una demanda social junto con los grupos de mujeres derechos de las minorías ", derechos, los derechos de los consumidores, entre otros.

Este cambio dramático apareció para mover el locus de autoridad en la toma de decisiones del médico al paciente. Y de hecho, el surgimiento de Internet, con sus miles de sitios web relacionados con la salud y otras fuentes de información médica, ha dado a muchos pacientes la impresión de que en gran medida pueden administrar sus propios asuntos médicos, con los médicos que sirven principalmente como consultores. Pero la realidad es más compleja: la riqueza de información disponible para los pacientes ha demostrado ser tan peligroso como es útil, y los pacientes de hoy y los médicos están empezando a encontrar un sano equilibrio de poder a través de un proceso de toma de decisiones compartida. Con este enfoque, los médicos son vistos como experiencia y autoridad sobre los asuntos de la ciencia médica, mientras que los pacientes tienen gran influencia sobre las cuestiones de valores o preferencias.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Los juicios de Nuremberg en 1946 marcó el inicio de la discusión moderna de la ética de la investigación clínica. A pesar de Nuremberg mostró cómo los médicos podrían ser desviados por un régimen político corrupto, no fue sino hasta exposición alarmante Henry Beecher en 1966 que los médicos de Estados Unidos tuvo que enfrentar el hecho de que la investigación descaradamente inmoral - como la inyección de los pacientes con células malignas sin su conocimiento o permiso - era frecuente incluso en las salas de prestigiosos centros médicos académicos en los Estados Unidos. 1 Estas y otras revelaciones han llevado al desarrollo de los principios expuestos en el Informe Belmont, los reglamentos federales que rigen la conducta de la investigación clínica, y la creación de revisión institucional juntas encargadas de aplicar estas directrices a los protocolos de investigación individuales.

A pesar de las garantías sólidas de que ahora están en su lugar para asegurar que los pacientes estén completamente informados y dar su consentimiento antes de ser incluidos en los ensayos de investigación, las tensiones siguen siendo importantes entre las obligaciones éticas de la relación médico-paciente y los de la relación investigador-sujeto. Tanto los médicos y los pacientes tienen una tendencia psicológica para reducir al mínimo estas tensiones, ni quiere reconocer los importantes conflictos éticos que puedan existir entre la atención clínica y la investigación. Este fenómeno, conocido como el error terapéutico, se ha demostrado por Paul Appelbaum y otros a ser omnipresente entre los investigadores y los sujetos de investigación, que se manifiesta como la falsa creencia e implícitas a menudo que el objetivo principal de la investigación es para beneficio del paciente. 2 Aunque los pacientes a menudo se benefician de su participación en la investigación, casi toda la investigación clínica incluye los procedimientos que llevan a los riesgos para los sujetos que no son compensados por los beneficios correspondientes. Por definición, los protocolos de investigación se han diseñado para responder a las preguntas científicas, y no para optimizar la atención médica del paciente.

Teniendo en cuenta las razones científicas y éticas para estos ensayos y el fracaso del paradigma de equilibrio clínico para dar una justificación para ellos, en los últimos años una nueva forma de ver la ética de la investigación clínica ha desarrollado - que se refiere a los principios éticos que rigen clínica la atención y la investigación, fundamentalmente distinto y, a menudo de hecho, en la tensión. 4 Si los médicos informar a los pacientes con franqueza que el objetivo de la investigación clínica no es principalmente para optimizar su atención médica, pero para avanzar en el conocimiento para el beneficio de futuros pacientes, tanto a los pacientes y los médicos pueden guiarse a una visión más transparente de la investigación que no se ve distorsionada por la idea errónea de terapéutica.

La separación de la ética de la investigación a la atención clínica tiene otras ventajas. Con este enfoque, los pacientes se convierten en participantes más activos en la empresa de investigación.Ellos esperan ser informados sobre los resultados de investigación y participó en el establecimiento de prioridades de investigación. Paralelamente a la evolución de la relación entre médicos y pacientes en la atención clínica, esta nueva visión de la ética de la investigación clínica se mueve hacia fuera de los sujetos de investigación bajo el paraguas paternalista de los investigadores clínicos y los capacita para desempeñar un papel más igualitaria y activa en el proceso del avance del conocimiento médico.

LAS POBLACIONES Y LOS SISTEMAS SANITARIOS

Uno de los principios más venerados en la ética médica ha sido que los médicos deben ser dedicados exclusivamente a los mejores intereses de sus pacientes. Como Norman Levinsky dijo, "Los médicos están obligados a hacer todo lo que ellos creen que puede beneficiar a cada paciente sin tener en cuenta los costos u otras consideraciones sociales. En el cuidado de un paciente individual, el médico debe actuar únicamente como defensor de ese paciente, en contra de los intereses aparentes de la sociedad en su conjunto, si es necesario. " 5 En realidad, esto nunca ha sido más que un ideal elevado, ya que los médicos siempre han tenido presiones de la competencia que les impiden proporcionar todo lo que pueda ser de beneficio médico a un paciente, comenzando con el hecho de que ningún médico puede gastar una cantidad ilimitada de tiempo con cualquier paciente.

Pero este ideal es en sí mismo que son objeto de creciente escrutinio, ya que ambos médicos y la sociedad llegan a reconocer que los beneficios de un enfoque exclusivamente centrado en el paciente a la atención debe ser equilibrado contra el valor de ofrecer toda la población de los pacientes el acceso equitativo a la atención médica necesaria.

Los Estados Unidos ya gasta más en atención sanitaria que cualquier otro país del mundo todavía no alcanza los beneficios de salud que se consiguen en muchos países con recursos mucho más limitados. Al negarse a llevar a los problemas de costo-efectividad y el racionamiento en el discurso político, permitimos que el mito de que persista que no existe una alternativa aún por ser descubierto con un enfoque reflexivo y sistemático para la asignación de recursos. A pesar de vista seductora Levinsky de que la relación entre médicos y pacientes deben ser aislados de las presiones externas, hay que reconocer que los factores basados en la población tales como la justicia, la eficiencia y la equidad son también éticamente relevante. La superación de nuestra incapacidad para reunir la voluntad política y coraje para reconocer la necesidad de racionamiento y de lidiar con la mejor manera de utilizar los enormes recursos que actualmente se dedican a la atención sanitaria es probable que sea el mayor reto en la evolución de las relaciones entre médicos y pacientes en las décadas por venir.

Aunque la relación entre pacientes y médicos a menudo se idealiza en términos de principios universales y atemporales, que no ha sido inmune a las grandes fuerzas sociales y culturales que lo rodean. Esta relación se ha visto profundamente moldeada por el movimiento de derechos humanos de las últimas décadas, y hoy en día la atención clínica se rige por las normas de toma de decisiones compartida en lugar de paternalismo benevolente. La investigación clínica ya no se considera como un beneficio adicional de proporcionar a los pacientes con la atención clínica, sino más bien como una actividad compatible, pero distinta que nos obliga a ver a los pacientes como socios en el proceso de avance del conocimiento médico. Y, por último, el mayor reto sigue estando en gran medida antes de nosotros, ya que tendrá que luchar en los próximos años para equilibrar la defensa personal que todos los pacientes con razón esperan de sus médicos con la obligación igualmente convincente de los médicos para ver que los recursos de atención de salud se utilizan con prudencia de manera que sean eficientes y justas.

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Una mujer de mi época,Madonna

Madonna Louise Veronica Ciccone[1] (Bay City, Míchigan, 16 de agosto de 1958) es una cantautora, actriz y empresaria estadounidense. Pasó sus primeros años en Bay City y en 1977 se mudó a Nueva York para perseguir una carrera en la danza contemporánea. Después de participar en dos grupos musicales, Breakfast Club y Emmy, lanzó su álbum debut en 1983, Madonna. Siguió lanzando una serie de álbumes en los que encontró una inmensa popularidad, superando los límites de contenido de las letras de sus canciones y explotando las imágenes en sus videos musicales, que a lo largo de su carrera se han convertido en piezas de arte.[2] Muchas de sus canciones han alcanzado el número uno en las listas musicales de varios países alrededor del mundo; sus mayores éxitos incluyen temas como «Like a Virgin», «Papa Don't Preach», «La isla bonita», «Like a Prayer», «Vogue», «Frozen», «Ray of Light», «Music», «Hung Up» y «4 Minutes». Madonna ha sido elogiada por los críticos por sus producciones musicales y puestas en escena, dándole el título de «La Reina del Pop».[3] Su carrera se vio reforzada por sus apariciones en diversas películas por las que ha recibido comentarios mixtos. Su protagónico más elogiado es el de Evita Perón para la película de 1996, Evita, por el que incluso ganó un Globo de Oro; pero ha recibido críticas duras por otros papeles.[4] Otras ocupaciones de Madonna incluyen ser diseñadora de moda, escritora de libros infantiles, directora de cine y productora, además de que es dueña del sello discográfico Maverick. También es una aclamada empresaria, y en 2007, firmó un contrato de US$ 120 millones con Live Nation.[5] Madonna ha vendido entre 300 y 500 millones de discos,[6] [7] [8] [9] con el que establece el récord mundial de «la solista más exitosa y de mayores ventas musicales de todos los tiempos», incluido en el Libro Guinness de los récords.[10] Según la Recording Industry Association of America (RIAA) es la solista con mayores ventas del siglo XX, y la segunda con mayores ventas en los Estados Unidos (detrás de Barbra Streisand) con 64 millones de álbumes certificados.[11] En 2008, la revista Billboard clasificó a Madonna en el número dos, detrás de The Beatles, en el Billboard Hot 100 All-Time Top Artists,[12] convirtiéndola en la solista más exitosa en la historia musical, además de ser incluida en el Salón de la Fama del Rock en el mismo año. Considerada como una de las figuras más influyentes en la música contemporánea, Madonna es conocida por reinventar continuamente tanto su música e imagen. Además es reconocida como una fuente de inspiración por varios artistas y por su gran legado a la cultura pop.[1]

Niñez e inicios artísticos

1958–1981: Niñez e inicios artísticos Madonna Louise Ciccone nació en Bay City, Míchigan el 16 de agosto de 1958. Su madre, Madonna Louise Fortin, era de ascendencia franco-canadiense,[13] y su padre, Silvio Anthony Ciccone, es italo-americano.[14] La familia Ciccone es originaria de Pacentro, Italia; su padre emigró desde Europa para conseguir trabajo en América como ingeniero de diseño en Chrysler y General Motors. Madonna fue apodada «Little Nonni» para distinguirla de su madre.[15] [16] Es la tercera de seis hijos, sus hermanos mayores son Martin, Anthony y Paula y sus hermanos menores, Christopher y Melanie Ciccone[17] Madonna fue criada en los suburbios de Detroit, Pontiac y Avon (ahora parte de Rochester Hills). Su madre murió de cáncer mamario a los 30 años en 1963, cuando Madonna tenía cinco años de edad.[17] Meses antes de su muerte, Madonna notó cambios en el comportamiento y personalidad de su madre, aunque no entendía la razón.[18] Al momento de intentar explicarle la condición médica que padecía a su pequeña hija, la señora Ciccone comenzaba a llorar, a lo cual Madonna respondía con un abrazo. «Recuerdo que me sentía más fuerte que ella», dijo Madonna, «yo era tan pequeña y aún así sentía como si ella fuese la niña».[18] Posteriormente, Madonna reconoció que no había comprendido la idea de que su madre estaba muriendo. «Hubo mucho que no se dijo, tantas emociones reprimidas y sin resolverse, el remordimiento, la culpa, la pérdida, la ira, la confusión. [...] vi a mi madre, se veía tan hermosa simplemente recostada como si estuviera dormida en el ataúd abierto. Luego me di cuenta que su boca se veía chistosa. Me tomó un rato darme cuenta de que estaba cosida. En ese horrible momento entendí que la había perdido para siempre. La última imagen de mi madre, a la vez pacífica y a la vez grotesca, me asusta hasta el día de hoy.»[19] Madonna finalmente aprendió a cuidar de sí misma y de sus hermanos, y se volvió a su abuela con la esperanza de encontrar algún consuelo y alguna clase de figura materna en ella. Los hermanos Ciccone mantenían la casa en orden y se rebelaron invariablemente contra cualquiera que llegara a su hogar para ocupar el lugar de su querida madre.[18] En una entrevista con la revista Vanity Fair, Madonna comentó que en su juventud se vio a sí misma como una «chica solitaria que estaba buscando algo. Yo no era rebelde en cierta manera. Me preocupaba por ser buena en algo. No me afeitaba mis axilas y no usaba maquillaje como las otras niñas. Pero estudié y obtuve buenas notas... quería ser alguien.»[18] Asustada por la idea de que su padre también se fuera, a menudo no podía dormir a menos que él estuviera cerca de ella.[18] Su padre se casó con el ama de llaves de la familia, Joan Gustafson, y tuvieron dos hijos: Jennifer y Mario Ciccone.[20] En este punto, Madonna comenzó a expresar sentimientos de ira hacia su padre, los cuales duraron décadas y desarrolló una actitud rebelde.[18] Asistió a las escuelas primarias de St. Frederick y St. Andrew, y al concluir, a la West Middle School. En la escuela fue conocida por su promedio alto y alcanzó notoriedad por su comportamiento poco convencional: hacía volteretas y piruetas en los pasillos entre las clases, se colgaba de sus rodillas en las barras de mono durante el receso y se levantaba la falda durante la clase, todo para que los chicos pudieran ver su ropa interior.[21] Más tarde, asistió a la Rochester Adams High School y fue una estudiante modelo, además de ser miembro del equipo de animadoras.[17] Después de graduarse, recibió una beca de danza en la Universidad de Míchigan.[22] Convenció a su padre para permitirle tomar clases de ballet[23] y fue persuadida por su profesor, Christopher Flynn, para seguir una carrera en el mundo de la danza.[24] A finales de 1977, Madonna dejó la escuela y se trasladó a la ciudad de Nueva York.[25] [26] Tenía poco dinero, por lo que consiguió un trabajó como mesera en Dunkin' Donuts y con grupos de danza contemporánea.[27] Madonna dijo de su traslado a Nueva York: «fue la primera vez que viajé en avión y la primera vez que viajé en taxi. Vine aquí con 35 dólares en el bolsillo. Fue lo más valiente que he hecho.»[28] Comenzó a trabajar como bailarina sustituta para otros artistas. Durante una noche, mientras regresaba de un ensayo, fue arrastrada hasta un callejón por un par de hombres y obligada a realizar una felación. Madonna comentó que «el episodio fue una prueba de mi debilidad, me demostró que todavía no podía salvarme a pesar de todo el look de chica fuerte. Nunca podré olvidarlo.»[29] Mientras actuaba como bailarina para el cantante francés Patrick Hernandez en su gira mundial de 1979,[21] Madonna se implicó románticamente con el músico Dan Gilroy. Juntos formaron su primera banda de rock, Breakfast Club,[20] [30] en donde Madonna cantaba y tocaba la guitarra y la batería. En 1980 dejó a Breakfast Club y, con su ex novio Stephen Bray como batería, formaron la banda Emmy. Su música impresionó al DJ y productor Mark Kamins, quien arregló un encuentro entre Madonna y Seymour Stein, fundador de la discográfica Sire Records.[31] [32]

1982-1985: Madonna

1982–1985: Madonna, Like a Virgin y matrimonio con Sean Penn En 1982, Madonna firmó un contrato con Sire Records, un sello discográfico perteneciente a Warner Bros. Records.[33] Su primer sencillo, «Everybody», fue lanzado el 6 de octubre de ese año y se convirtió en un éxito en las listas de música dance.[34] Animada por este lanzamiento, comenzó a trabajar en su álbum debut Madonna, producido por Reggie Lucas. Sin embargo, la cantante no se encontraba satisfecha con las pistas terminadas y tuvo varios desacuerdos con las técnicas de producción de Lucas, por lo que decidió buscar ayuda adicional. Madonna acudió en busca de ayuda con su nuevo novio, John «Jellybean» Benitez, para terminar la producción del álbum. Benitez mezcló la mayoría de las pistas y produjo el tema «Holiday», que fue su tercer sencillo. En general, el sonido de Madonna es descrito como «disonante», cuyo estilo se asemeja a la música disco combinada con el sintetizador, utilizando algunas de las tecnologías recientes de la época, como la caja de ritmos LinnDrum, el bajo eléctrico Moog y el sintetizador OB-X.[31] [35] El álbum, que alcanzó el número ocho en la lista Billboard 200, contenía los sencillos «Holiday», «Borderline» y «Lucky Star».[36] [37] Me sorprendió como reaccionó la gente a «Like a Virgin» porque cuando grabé la canción, para mí, estaba cantando sobre cómo alguien me hace sentir de cierta manera –renovada y fresca– y todos pensaron que cantaba que ya no quería ser virgen. ¡Joder! No tiene nada que ver con lo que canté. «Like a Virgin» era absolutamente ambigua. — Madonna comentando sobre «Like a Virgin»[38] [39] Gradualmente, el aspecto de Madonna, su forma de vestir, sus actuaciones y sus videos musicales comenzaron a influir en mujeres y niñas. Su estilo se convirtió en una moda femenina de la década de 1980, el cual fue creado por el diseñador de joyería y estilista, Maripol. Este look consistía de tops con encaje, faldas encima de pantalones capri, medias de rejilla, joyería (que incluía un crucifijo y brazaletes) y el cabello aclarado.[40] En 1984, Madonna logró el reconocimiento mundial después del lanzamiento de su segundo álbum: Like a Virgin. Encabezó las listas de popularidad en varios países y se convirtió en su primer álbum número uno en el Billboard 200.[36] [41] La canción homónima, «Like a Virgin», encabezó la lista Billboard Hot 100 durante seis semanas consecutivas,[37] y atrajo la atención de las organizaciones familiares, quienes se quejaron de que la canción y su video promovían las relaciones sexuales prematrimoniales y socavaban los valores familiares,[42] razón por la cual intentaron censurarlos.[43] Madonna alimentó la polémica cuando interpretó la canción en la primera entrega de los MTV Video Music Awards, donde apareció en el escenario encima de un pastel de boda gigante, con un vestido de novia y un velo, adornado con su característica hebilla de cinturón «Boy Toy». Esta actuación es reconocida como una presentación icónica en la historia de MTV.[44] En años posteriores, Madonna comentó que estaba realmente aterrorizada por la actuación. Recordó, «recuerdo a mi mánager Freddy gritándome, '¡Oh, Dios mío! ¿Qué estabas haciendo? Llevabas un vestido de novia. ¡Dios mío! ¡Estabas dando vueltas en el piso!' Fue lo más valiente y lo más sexual que había hecho en la televisión.»[44] [45] Like a Virgin fue certificado con disco de diamante por la Recording Industry Association of America y vendió más de 21 millones de copias en todo el mundo.[46] [47] En 1998, la Academia Nacional de Grabación de Artes y Ciencias y el Salón de la Fama del Rock lo clasificaron como uno de los mejores 200 álbumes de todos los tiempos.[48] Madonna entró al mundo del cine en 1985, comenzando con una breve aparición como cantante de un club en la cinta Vision Quest, una comedia romántica. La banda sonora de la película contiene su sencillo exitoso «Crazy for You».[49] También apareció en la comedia Desperately Seeking Susan (1985), una película donde sobresalía la canción «Into the Groove», el primer número uno de la cantante en el Reino Unido.[50] Aunque no era la actriz principal de la cinta, su participación fue tal que la película fue ampliamente vista (y comercializada) como un proyecto de Madonna.[51] La película recibió una nominación para un Premio César a la mejor película extranjera y el crítico de cine Vincent Canby, de The New York Times, la consideró como una de las diez mejores películas de 1985.[52] Mientras filmaba el video musical para el segundo sencillo de Like a Virgin, «Material Girl», Madonna comenzó a salir con el actor Sean Penn, con quien contrajo matrimonio en su cumpleaños número 27.[53] En abril de 1985, Madonna emprendió su primera gira por América del Norte, The Virgin Tour, con los Beastie Boys como su acto de apertura.[54] Madonna comentó: «Toda la gira fue una locura, porque fui de cantar en el CBGB y el Mudd Club a presentarme en arenas deportivas. Actué en un pequeño teatro en Seattle y las chicas usaban faldas con solapas, medias que llegaban por debajo de sus rodillas, guantes de encaje, rosarios, moños y aretes de aros grandes. [...] Después de Seattle, todos los espectáculos fueron trasladados a arenas.»[55] En julio, las revistas Penthouse y Playboy publicaron una serie de fotografías en las que se mostraba a Madonna desnuda, las cuales fueron tomadas en Nueva York en 1978. Había posado para las fotografías porque necesitaba dinero en aquella época, aunque recibió sólo 25 dólares por la sesión.[56] La publicación de las fotos causó un alboroto en los medios de comunicación, pero Madonna permaneció desafiante y sin remordimientos. Las fotografías se vendieron por más de US$ 100 000.[56] En el concierto Live Aid de 1985, Madonna se refirió a esta experiencia cuando dijo que no se quitaría su chamarra porque «[los medios de comunicación] podrían reclamármelo dentro de diez años.»[57] [58]