TRATADO DE PSIQUIATRÍA
C apítulo 18
Trastornos del humor (afectivos)
E. Álvarez Martínez, J. Pérez Blanco, V. Pérez Solá
Fuente:
http://www.psiquiatria.com/tratado/cap_18.pdf
ESTUDIO CLÍNICO DEL EPISODIO DEPRESIVO
En este apartado es descrito el episodio depresivo
(Tabla I) como lo será más adelante el maníaco, progresivamente, tal como suelen ir apareciendo los síntomas evitando la exposición académica que posteriormente puede entrañar dificultades cuando es
trasladado a la realidad asistencial del día a día. Es
opinión de los autores que el lector en formación podrá identificar con mayor facilidad el paciente deprimido si este es descrito tal y como evoluciona de forma “natural”, ya que las posibilidades de que efectúe
una consulta se puede producir en cualquier momento de la misma.
El inicio de las enfermedades depresivas puede producirse a cualquier edad, siendo más frecuente a partir
de los 30 años, con incrementos de incidencia en el
inicio de la involución. A excepción de los pacientes
que alternan su sintomatología depresiva con episodios de euforia, el comienzo suele ser insidioso y difícil
de identificar por el paciente. Este, suele encontrarse
más cansado físicamente de lo habitual, con frecuencia requiere un esfuerzo mayor para realizar las tareas
desempeñadas habitualmente y su interés por ellas
decrece. Se queja con mayor frecuencia de molestias
orgánicas, como cefaleas, digestiones pesadas o estreñimiento, sufre dificultades para dormir sintiéndose
poco “reparado” por el sueño. Este insomnio es con
frecuencia de mantenimiento. Al agravarse el cuadro,
es descrito por el paciente como un despertar brusco
con la percepción inmediata de angustia intensa de localización, en ocasiones, epigástrica.
Al empeorar de forma gradual el cuadro, el paciente percibe un estado de ánimo progresivamente
más bajo, estableciéndose en franca tristeza, descrita con frecuencia como un sentimiento muy distinto
al de la que es reactiva a una circunstancia vital, como un fallecimiento o una separación afectiva. Este
sentimiento se va haciendo cada vez más profundo,
y si al principio provoca con frecuencia el llanto, llegado a un cierto punto de gravedad, esta expresión
afectiva desaparece diciendo el paciente que “quisiera, pero no puede ya llorar”.
Se va haciendo más notable la dificultad en desarrollar tareas y el deterioro del rendimiento puede
ser importante.
Paralelamente el paciente se siente progresivamente menos interesado en sus actividades habituales, tanto laborales como lúdicas o sexuales. Suele
quejarse del enorme esfuerzo que representa dedicarse a actividades que antes le interesaban mucho. Cada vez sale menos de casa, y finalmente siente una
imposibilidad, a veces absoluta, para sentir placer de
cualquier tipo. Así mismo, el sentimiento gratificante
de sentir afecto por su familia llega a desaparecer. El
paciente dice encontrarse como “si no tuviera sentimientos” (anestesia afectiva), ello es con cierta frecuencia un motivo más para sentirse culpable.
Estas ideas de culpa puede relacionarlas con motivos banales como “haber reñido a su hijo”, o “dar
una mala impresión en la empresa”. Su naturaleza
puede llegar a ser delirante, por ejemplo, si el sentimiento de culpa por pegar a su hijo tiempo atrás,
implica para el paciente, un castigo divino en forma
de su malestar actual, sintiéndose indigno y despreciable. Este autodesprecio, con frecuencia e independiente de las ideas de culpa, engloba todas las facetas relacionales; el paciente puede sentirse más
feo físicamente, inútil en sus tareas, antipático y desagradable e inferior para los demás.
La tolerancia a las molestias físicas disminuye
mucho, así, molestias banales son expresadas por el
paciente como insoportables. Además, su sistema
neurovegetativo con frecuencia se altera, enlenteciéndose el ritmo intestinal y produciéndose, a veces,
crisis vegetativas que pueden confundirse con crisis
de angustia (ataques de pánico). Esto se traduce en
frecuentes quejas físicas, más acusadas en pacientes
de mayor edad, etiquetadas, en ocasiones, de síntomas hipocondríacos. En mi opinión de forma erró-
nea, ya que las quejas físicas responden a una disminución de la tolerancia al dolor y etiquetarlas así,
desvirtúa el término de hipocondría. Otras veces, estas quejas son de tanta entidad, que el paciente las
explícita durante la entrevista en primer plano y de
forma invasiva en la relación terapéutica. En estos
casos se habla de “depresión enmascarada” (término acuñado por J.J. López-lbor Aliño), ya que los
síntomas somáticos “enmascaran” a los más característicamente depresivos.
La anorexia es característica en los episodios depresivos, acompañada o no de pérdida de peso. El
paciente comenta que no le encuentra “ningún gusto
a la comida”, “que come a la fuerza, o que no lo haría en ausencia de que se lo sugirieran”. Sin embargo, en algunos subtipos clínicos de depresión, puede
evidenciarse una bulimia marcada, básicamente por
hidratos de carbono. Son ingestas de alimento compulsivas y en cantidades exageradas cada vez, pero
no de forma continuada durante todo el día. Aunque
será comentada posteriormente en la clasificación de
las enfermedades depresivas, vale la pena mencionar
que este tipo de depresiones es más frecuente en
personas jóvenes, se acompaña de somnolencia
diurna y parecen tener un ritmo marcadamente estacional.
Con la progresiva ausencia de capacidad para
sentir placer y experimentar sentimientos de afecto,
la sensación de que “la vida no vale la pena”, o “que
para vivir así....”, van haciéndose más patentes las
ideas de muerte. Posteriormente, con frecuencia se
angustia o se sorprende pensando en alguna forma
de quitarse la vida. En ocasiones los sentimientos de
culpa intensos y persistentes juegan un papel importante en los deseos de muerte.
Es dramático, el desbordamiento afectivo que sufre el paciente, en ocasiones, cuando el clínico sugiere la posibilidad de que tenga pensamientos de esta
naturaleza. A veces la ideación suicida es intensa, y
no es raro que pacientes con depresiones recurrentes, muestren intentos de suicidio en su historial clínico. De hecho, es la situación depresiva, la primera
causa de autolisis.
En cuadros depresivos graves, casi siempre de tipo melancólico (endógeno), se presentan ideas de
negación. La gravedad de las mismas puede abarcar
desde la simple impresión de que el paciente a cambiado irreversiblemente, que es “distinto”, “mi cuerpo y cerebro han cambiado y nunca saldrán del estado en que se encuentran”, pasando por la negación
de órganos, “no tengo corazón” o “mis intestinos están putrefactos”, hasta la idea completa de negación
y convencimiento de que ya está muerto. Este tipo
de ideas llevadas a su máxima expresión, constituyen
el síndrome de Cotard.
Completan la ideación depresiva, los sentimientos
de pobreza y ruina. Pacientes que son ingresados
por causa de la intensidad del cuadro o por otros
motivos, expresan: “donde voy a ir así,... no tengo
nada de ropa, lo he perdido todo,... no podré pagar
el hospital,... nos hemos quedado sin nada”, etc.
Con frecuencia muestran preocupaciones excesivas en relación a hacer frente a pagos de facturas o
préstamos, y no es raro que los distintos temas que
hemos comentado, sean relacionados estrechamente
por el enfermo. Por ejemplo, puede sentirse culpable por un pequeño y banal error cometido al firmar
un documento bancario, lo cual le lleva al convencimiento que por su culpa, le bloquearan las cuentas, y
toda su familia sufrirá las consecuencias de su erró-
nea acción, sus hijos no podrán ir a la escuela, y no
podrán ser atendidas las necesidades mínimas de la
familia. Ello va acompañado de premoniciones de
destrucción personal, ideas de negación que completan junto al deseo de morir y terminar el perjuicio
que causa a otros, la ideación depresiva.
Sin embargo, la mayor parte de casos, no presentan un pensamiento tan grave y completo, si no parte de él, las ideas de culpa moderadas y el deseo más
o menos explícito de la muerte son las evidenciadas
con mayor frecuencia en este tipo de pacientes.
La actividad física puede oscilar entre los dos polos extremos. Desde la agitación marcada, con
muestras aparatosas de petición de perdón por las
malas acciones cometidas pasando por una simple
inquietud, hasta la inhibición más grave. Muchos pacientes expresan el deseo de pasar en la cama la mayor parte del tiempo. Con asiduidad, expresan deseos de aislamiento y cualquier actividad física que
tengan que realizar “se les hace una montaña”. Es
usual que el paciente fantasee acerca de situaciones
de aislamiento completo. Esta inhibición tiene su
máxima expresión en el estupor melancólico, autentico “coma” depresivo, durante el cual, el paciente puede llegar a requerir ser sondado para su alimentación y control de micción. Estas situaciones
implican intervenciones terapéuticas enérgicas.
Algunos grupos de síntomas depresivos son característicos de determinados subtipos de depresión,
aunque serán comentados de forma más organizada
en la clasificación de las enfermedades depresivas,
los describiremos a continuación.
En ocasiones el paciente sufre un cambio en la intensidad de los síntomas a lo largo del día, mejorando a medida que avanza este, son los denominados
cambios diurnos característicos de la depresión de
tipo melancólico. Estos casos, suelen ir acompañados de despertar precoz (despertar brusco dos o tres
horas antes de lo habitual) acompañado de un intenso malestar.
Con menor frecuencia un paciente deprimido
puede presentar ideas delirantes, a veces congruentes con el estado de animo es decir, conteniendo una
temática de ruina, culpa o negación; o bien, sin relación con el humor depresivo, por ejemplo de tipo
autorreferencial (perjuicio). Más raramente, pueden
presentarse alucinaciones en este último tipo de cuadro depresivo.
En pacientes deprimidos jóvenes que inician su
enfermedad en la adolescencia se presentan rasgos
atípicos. Muestran más abulia y pérdida de interés
que tristeza, bulimia con aumento de peso, somnolencia durante el día sin insomnio aparente y suelen
presentar un ritmo estacional con tendencia a empeorar en invierno.
En la mayoría de los tratados clásicos se exponen
los llamados síntomas nucleares de la depresión siguiendo conceptos psicologicistas y fenomenológicos. Este concepto suele referirse a la hipotimia, inhibición y ansiedad. Sin embargo esta concepción
dista mucho de seguir el modelo médico y es confusa
en cuanto a los términos que usa. El concepto de
tristeza, emoción absolutamente normal y reactiva a
acontecimientos externos, poco tiene que ver con la
“angustia” o el “sufrimiento” que presenta un enfermo depresivo. La diferencia cualitativa es prácticamente constante y no solo limitada al subtipo melancólico. Lo mismo podríamos comentar acerca de la
ansiedad y la inhibición con la constante de las diferencias cualitativas.
En la Tabla II se intenta una aproximación al modelo médico de enfermedad en opinión de los autores más cercana a la realidad y al concepto de la depresión como tal. Como se comenta en el apartado
sobre etiopatogenia es postulada desde hace más de
dos décadas una hipofunción serotoninérgica (5HT)
en la depresión como alteración de vulnerabilidad o
de rasgo y una probable hipofunción nor-adrenérgica como cambio de estado. Tres de los síntomas nucleares de la depresión que son descritos están claramente relacionados con la comentada disminución
de actividad 5HT en el sistema nervioso central
(SNC): disminución de la resistencia al estrés ambiental, disminución de la resistencia al dolor y alteraciones en los ritmos circadianos. La dificultad o
imposibilidad para experimentar sensaciones placenteras es mucho más complejo de relacionar neuroquímicamente de forma simplista, en parte debido
a la imposibilidad de usar modelos animales. Por supuesto la correlación con algunos de los síntomas
ideativos es todavía más tentativo y complejo. Esta
tabla constituye un intento de relacionar lo más adecuadamente posible los denominados síntomas nucleares o principales, su posible base neuroquímica y
los términos utilizados habitualmente en las guías de
criterios diagnósticos para denominar los síntomas
depresivos.
CLÍNICA DEL EPISODIO MANÍACO
La presentación de una fase maníaca (Tabla III) es
descrita habitualmente como la imagen especular de
la depresión. El paciente tiene un aspecto hablador,
con una actividad física exagerada, bromista y lúdico.
Parece prestar atención a cualquier estímulo circundante y atender en apariencia a todo. Tolera mal la
frustración y llevarle la contraria, incluso en un tema
banal puede implicar un estado de agitación o de
pérdida de control. El máximo grado de agitación y
agresividad en un paciente de este tipo era conocido
clásicamente como furor maníaco.
El inicio de un episodio maníaco suele ser de evolución rápida. En 24-72 horas el estado clínico del
paciente puede cambiar de forma radical. Puede empezar con una disminución de la necesidad de dormir que nunca debe confundirse con el insomnio que
puede presentarse en una fase depresiva. El paciente
se despierta espontáneamente de madrugada sintiéndose descansado y pletórico de energía. Es frecuente que una enferma maníaca ama de casa utilice
la lavadora o use el aspirador a las cuatro de la madrugada sin ninguna conciencia de hacer algo inadecuado. En efecto la sensación de vitalidad, fuerza fí-
sica y actividad es total. Existe un aumento general
de la actividad física y al principio la sensación de
felicidad puede ser desmesurada. A medida que se
incrementa la gravedad del episodio, el choque constante con la realidad es inevitable: molesta a los demás, las personas que se relacionan con el paciente
no pueden seguir su ritmo etc. van apareciendo episodios de frustración, irritabilidad y disforia que puede llegar a una agresividad franca tanto dirigida hacia
los demás como hacia él mismo.
El curso del pensamiento y el lenguaje están
acelerados. Habla en voz alta efectuando asociaciones cacofónicas y “divertidas”, imita el tono y características del lenguaje de otras personas, hace rimas,
dice irrelevancias y neologismos, el curso del pensamiento además de acelerado se vuelve lábil. Esta tendencia a la asociación y la debilidad del vínculo entre
frases puede implicar una aparente pérdida de relación temática entre frases denominándose fuga de
ideas. En esta situación experimenta la sensación de
que le “vuelan” y se le “escapan” literalmente las cosas que tenía intención de decir. El paciente habla
deprisa y apenas deja espacio para que contesten los
demás, no los deja hablar o aprovecha la más mínima pausa para interrumpir y reiniciar su discurso.
Con frecuencia se dice que habla a presión.
Los sentimientos que predominan son de sobrevaloración de sus posibilidades e incremento de la
autoestima. El contenido del pensamiento va desde
un optimismo exagerado a contenidos delirantes
habitualmente congruentes con el estado de ánimo.
Con frecuencia la temática de estas ideas está relacionada con inventos y soluciones magistrales de
problemas complejos. Un paciente, por ejemplo, reclamaba el premio Nobel de economía por solucionar el tema de la crisis económica mundial aumentando la impresión de billetes de curso legal. Aunque
con menor frecuencia, pueden presentar ideas delirantes no congruentes con la euforia que suele dominar el cuadro clínico, con temáticas autorreferenciales o místicas. Si esto ocurre en el primer episodio
pueden ser diagnosticados erróneamente de esquizofrenia.
La conducta del paciente se va volviendo más imprudente y no es raro que efectúe conductas socialmente inapropiadas de las que después se arrepiente amargamente. Desde una exagerada procacidad
sexual en los comentarios y proposiciones, hasta ideas descabelladas de negocios en las que puede implicar a otras personas sobre todo al inicio del episodio.
Es frecuente que gaste exageradamente “vaciando”
literalmente las tarjetas de crédito. Una vez remitido
el episodio este aspecto suele ser de los que acarrea
más problemas al paciente y su familia así como
constituir la temática propia de ideas de culpa si el
paciente efectúa episodios depresivos. Algunos pa-
cientes con experiencia de pasados episodios maníacos y con riesgo de recurrencias futuras “se prohiben” legalmente la entrada en los casinos de juego o
el uso de las comentadas tarjetas de crédito.
