Psicosis esquizoafectivas.

Capítulo 17 /Fuente: http://www.psiquiatria.com/

Psicosis esquizoafectivas
M. Gutiérrez Fraile, M. Bernardo Arroyo, A. González Pinto

HISTORIA DEL CONCEPTO
La clasificación en psiquiatría tiene su origen
en la obra de Emil Kraepelin. Este autor alemán
diferencia los trastornos psicóticos mayores
en base a la fenomenología y el curso
distinguiendo la enfermedad maníaco depresiva (que
incluía la locura circular de Falret y las depresiones
únicas o recurrentes) y la demencia precoz, más tarde
denominada esquizofrenia por Bleuler. Este último
autor diagnosticaba la esquizofrenia por la presencia
de los síntomas fundamentales y amplía los
límites del trastorno, incluyendo bajo este concepto
cuadros acompañados de un trastorno afectivo completo.
Para Kraepelin la enfermedad maníaco depresiva
tenía un curso episódico, un mejor pronóstico y una
mayor base genética. Este dualismo nosográfico, si
bien ha sido de utilidad considerable y hasta cierto
punto vigente, deja numerosos cuadros clínicos sin
una adscripción específica, ya que no poseen la tipifidad
exigida para cada uno de los grupos (Vallejo,
1991). Sin embargo, Kraepelin siempre fue consciente
de la provisionalidad de su sistema de clasificación
y en 1920 llega a la conclusión de que ambos
pueden ser difíciles de diferenciar en ocasiones (Kraepelin,
1920). Entre ambos trastornos quedan las
psicosis esquizoafectivas, descritas por Kasanin en
1933, que incluían al inicio bajo ese término a un

grupo de pacientes jóvenes con un buen ajuste premorbido,
que tras factores estresantes desarrollaban
rápidamente psicosis con trastornos sensoperceptivos
y marcada afectación emocional, pero sin “pasividad”
(Kasanin, 1933). Con anterioridad a Kasanin
eran bien conocidos una serie de trastornos benignos
en su evolución con respecto a la esquizofrenia y
psicopatológicamente muy floridos. Kleist describió
varios cuadros clínicos con síntomas mixtos que englobó
bajo el término de psicosis marginales que incluía
las psicosis cicloides, paranoides, epileptoides,
del Yo o histeroides referenciales. Este autor consideró
que las psicosis cicloides se encontraban en el
límite entre la esquizofrenia y la psicosis maníaco-depresiva;
Langfeldt (1969) distinguió entre las esquizofrenias
procesuales y las psicosis reactivas con
pronóstico favorable; Leonhard desarrollo el concepto
de psicosis cicloides, de curso fásico y con un gran
componente hereditario.
El DSM-I y II consideraron que la psicosis esquizoafectiva
era un tipo de esquizofrenia, es decir, prevalece
la doctrina Bleuleriana. Sin embargo la investigación
psiquiátrica dejaba claro que los síntomas de
primer rango de Schneider y otros síntomas típicamente
esquizofrénicos como los trastornos formales
del pensamiento estaban presentes en pacientes con
historia familiar, evolución y respuesta al tratamiento
que no dejaban dudas de que se trataba de un trastorno
del humor. En el DSM-III cambia esta tradición

para incluir las psicosis esquizoafectivas en el apartado
de psicosis no clasificadas en otra parte, y sin
existir criterios diagnósticos específicos para este
trastorno. El DSM-III-R y el RDC si nos brindan criterios
diagnósticos, siendo necesaria la presencia de
síntomas agudos de manía o depresión y de esquizofrenia,
y la existencia de delirios y alucinaciones durante
al menos dos semanas en ausencia de síntomas
afectivos (si la duración fuera menor a dos
semanas se trataría de un trastorno del humor). El
RDC distinguía ya un trastorno esquizoafectivo maníaco
y otro depresivo.
El sistema actual de clasificación americano DSMIV
mantiene la misma filosofía del DSM-III-R.
HIPÓTESIS DE LA NATURALEZA
DEL TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
El trastorno esquizoafectivo, con la definición actual,
es probablemente un trastorno heterogéneo,
proponiendo algunos autores que se trata de un
puente entre las grandes psicosis (Bipolar y Esquizofrenia),
apoyando así la teoría del continuum (Crow,
1986; Lapensee, 1992). Se han encontrado que
existen diferencias genéticas modestas entre los trastornos
esquizoafectivos y los trastornos del humor
con síntomas psicóticos. Otros defienden la coexistencia
de las dos enfermedades, de modo que se daría
una interacción genotípica que daría lugar a cuadros
mixtos. Sin embargo, Slater y Roth (1969)
consideraron que una observación suficientemente
prolongada en el tiempo permite clasificar a estos
pacientes bien como trastornos del humor, bien como
esquizofrenias. Esto apuntaría a una interpretación
dicotómica de las grandes psicosis.
Uno de los principales problemas al estudiar las
psicosis esquizoafectivas está en el bajo grado de
acuerdo entre los diferentes sistemas de clasificación.
Brockington y Leff (1979) advierten que al utilizar 8
criterios diagnósticos diferentes el acuerdo es alarmantemente
bajo. Si tenemos en cuenta las ideas de
la escuela de San Luis de que para que una hipótesis
diagnóstica sea aceptada debe cumplir unos requisitos
comunes en cuanto a historia familiar, curso, clínica,
epidemiología y respuesta terapéutica, nos encontramos
que estamos ante una entidad que no los
cumple. Los resultados de las ultimas investigaciones
con los criterios actuales de la enfermedad encuentran
en unos casos que se trata de una entidad esquizofrénica,
en otros de un trastorno afectivo y unos
terceros lo consideran un trastorno distinto. Se ha
propuesto también que existen varios subtipos de
psicosis esquizoafectivas, estando unas cercanas a la
esquizofrenia y acercándose otras más al trastorno
bipolar.
Para un análisis más claro del trastorno, ha sido
básica la separación iniciada por el RDC de PEA maníaca
y depresiva.

PSICOSIS ESQUIZOAFECTIVA
DE TIPO MANÍACO
Resulta curioso que el trastorno esquizoafectivo de
tipo maníaco y la manía sean diagnosticados con frecuencia
en los mismos individuos en diferentes ocasiones,
consiguiendo una pobre concordancia diagnóstica
(Rice, 1994). Se ha propuesto que los
pacientes con inestabilidad diagnóstica a lo largo del
tiempo no padecen esquizofrenia (Winokur, 1996).
Si tenemos en cuenta que todos los síntomas psicóticos
pueden estar presentes en la manía, es fácil comprender
a quienes defienden la hipótesis de que la
PEA de tipo maníaco es un subtipo de trastorno bipolar.
Se pueden encontrar delirios somáticos, de grandeza,
persecutorios, de referencia, nihilísticos, extraños
y sistematizados; alucinaciones auditivas, visuales,
olfatorias y táctiles; trastornos formales del pensamiento;
y catatonía (McElroy, 1996). Muchos estudios
encuentran que los síntomas psicóticos incongruentes
y los síntomas psicóticos extraños son relativamente
frecuentes en la manía (Goodwin y Jamison, 1990).
Tohen describe una mayor frecuencia de síntomas psicóticos
incongruentes con el humor que los congruentes
(Tohen, 1992) y no existen síntomas psicóticos patognomónicos
de un determinado trastorno (Pope y
Lipinsky, 1978). En un estudio realizado en Alava en
pacientes bipolares encontramos que un 31% de los
pacientes habían sido diagnosticados al inicio de esquizofrenia
o de otros diagnósticos relacionados (González-
Pinto y cols, 1996). La edad de comienzo temprana
se asocia a mayor presencia de psicosis, al menos
al inicio de la enfermedad (Strober, 1996). Los pacientes
con comienzo temprano tendrán cuadros más
floridos que los de comienzo tardío (Rosen, 1983; Mc-
Glashan, 1988, Weller, 1995; Carlson, 1994; Isaac,
1992). Se ha postulado que exista una disminución de
los síntomas psicóticos a lo largo de la evolución (Winokur,
1985). Las psicosis funcionales pueden tener
expresiones clínicas más claras a medida que transcurre
el tiempo (McGorry, 1994; Marneros, 1991). Esto
no significa que el pronóstico sea peor en los pacientes
con comienzo temprano (McGlashan, 1988). Debemos
tener en cuenta también que la frecuente utilización
simultánea de drogas o alcohol enmascara
muchas veces el cuadro clínico. Existe comorbilidad en
el 50% de los primeros episodios psicóticos según algunos
estudios (Strakowski,1995) siendo el abuso de
sustancias el diagnostico más frecuente, y este es más
frecuente en psicosis afectivas que en las no afectivas.
En un estudio longitudinal de episodios maníacos
no tratados se encuentran tres estadios en la manía: el
estadio I: hipomanía o manía ligera; estadio II) manía
completa y estadio III) manía psicotica. Se observa a
medida que se incrementan los síntomas durante el
episodio agudo que los síntomas psicóticos se hacen
más prominentes y extraños, a pesar de que el estudio
excluía a pacientes con historia de síntomas de primer
rango de Schneider (Carlson y Goodwin, 1973).

En general la información sobre la PEA tipo maníaco
sugiere que se trata de un subtipo de manía de
especial gravedad. Debemos tener en cuenta que en
la manía pueden darse algunos de los síntomas de
primer rango de Schneider, a los que el DSM-IV considera
típicamente esquizofrénicos. Dependiendo de
los autores, del tamaño de la muestra y la metodología
del estudio la prevalencia de síntomas de primer
rango de Schneider es del 12 al 34% (Goodwin y Jamison,
1990; McElroy, 1996; Tanenberg-Karant,
1995). La presencia de síntomas psicóticos incongruentes
se encuentra en algunas ocasiones con más
frecuencia que los congruentes en los pacientes bipolares
(Tohen, 1992).
PSICOSIS ESQUIZOAFECTIVA
DE TIPO DEPRESIVO
Esta categoría diagnóstica engloba un grupo heterogéneo
de trastornos; Se incluyen aquí pacientes
que siguen una evolución esquizofrénica y otros que
siguen una evolución bipolar. En general, todos los
estudios de pronóstico encuentran niveles intermedios
de adaptación entre esquizofrenia y trastornos
afectivos en las psicosis esquizoafectivas de tipo depresivo
(Opjordsmoen, 1989).

CONCLUSIONES
En el momento actual la controversia que existe alrededor
de la nosología y etiología de las psicosis esquizoafectivas
sigue sin resolverse. Los criterios diagnósticos
de las grandes psicosis varían con el tiempo,
haciendo difícil la comparación de diversos estudios.
Los resultados de las investigaciomes actuales tanto en
cuanto a evolución como en cuanto a pronóstico
apuntan a que los trastornos esquizoafectivos de tipo
maníaco son un subtipo especialmente grave de trastorno
bipolar. Existe una mayor heterogeneidad en el
subtipo esquizodepresivo. Son necesarios más estudios
que permitan conocer predictores pronósticos de
este trastorno así como el tratamiento más adecuado.