Enfermedades físicas en pacientes con trastornos mentales graves

Fuentes:
www.wpanet.org
Asociación Mundial de Psiquiatría
Sociedad Española de Psiquiatría
www.sepsiq.org

MÓDULO EDUCATIVO DE LA WPA

Enfermedades físicas en pacientes con trastornos
mentales graves. 1. Prevalencia, repercusión de los
medicamentos y discrepancias en la asistencia sanitaria



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Department of Psychiatry and Psychotherapy,
Technische Universität München, Munich, Germany



La vida de las personas con enfermedades mentales graves (EMG) es más breve comparada con la de la población general. Esta mortalidad excesiva se debe
principalmente a las enfermedades orgánicas. Informamos las tasas de prevalencia de diferentes enfermedades orgánicas y también opciones de estilo de vida
individual importantes, efectos secundarios del tratamiento psicoativo y discrepancias en el acceso a la asistencia sanitaria, utilización y prestación de servicios
que contribuyen a estos desenlaces desfavorables en la salud física. Realizamos una búsqueda en MEDLINE (1966 a agosto de 2010) combinando los términos
MeSH de esquizofrenia, trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor con los diferentes términos MeSH de las categorías de enfermedades orgánicas generales
para seleccionar los análisis pertinentes y los estudios relevantes adicionales a través de las referencias cruzadas, a fin de identificar las cifras de prevalencia
y los factores que contribuyen a las tasas excesivas de morbilidad y mortalidad. En comparación con la población general, las enfermedades nutricionales y
metabólicas, cardiovasculares, enfermedades virales, respiratorias, musculoesqueléticas y estomatognáticas, así como disfunción sexual, complicaciones del
embarazo y posiblemente neoplasias malignas relacionadas con la obesidad, tienen más prevalencia en las personas con EMG. Al parecer el estilo de vida al
igual que los factores específicos del tratamiento constituyen gran parte del incremento del riesgo para casi todas estas enfermedades orgánicas. Es más, hay
suficientes indicios de que las personas con EMG tienen menos posibilidades de recibir grados de asistencia normales para la mayor parte de estas enfermedades. Los factores relacionados con el estilo de vida, relativamente fáciles de cuantificar, apenas se toman en cuenta en la detección sistemática. Las pruebas
iniciales de múltiples variables físicas importantes no se llevan a cabo con la frecuencia debida. Además de los factores relacionados con el estilo de vida
que son modificables y los efectos secundarios de los psicofármacos, aún no ha mejorado el acceso a la asistencia sanitaria y la calidad de la misma para las
personas con enfermedades mentales graves.
Palabras clave: Enfermedades orgánicas, enfermedades mentales graves, trastorno bipolar, depresión, esquizofrenia, psicofármacos, discrepancias en la asistencia sanitaria.
(World Psychiatry 2011;10:52-77)


Diversos análisis y estudios han demostrado que las personas con enfermedades mentales graves (EMG), entre ellas,esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo y
trastorno depresivo mayor, tienen tasas excesivas de mortalidad, de dos o tres tantos mayores que las de la población general (1-21). Esta brecha de mortalidad, que se traduce en una
esperanza de vida de 13 a 30 años más breve en los pacientes
con EMG (4,5,22-27), se ha ampliado en los últimos decenios
(11,28-30), incluso en países en los que en general se reconoce
que es satisfactoria la calidad del sistema de asistencia sanitaria (11). Casi un 60% de esta mortalidad excesiva se debe a
enfermedades orgánicas (27,31).
Las personas con EMG son propensas a muchos problemas de
salud física diferentes (Tabla 1). Aunque estas enfermedades también son frecuentes en la población general, su repercusión en las
personas con EMG es notablemente más importante (31,32).
Si bien muchos factores contribuyen a la salud física deficiente de las personas con EMG (33), el incremento de la
morbilidad y la mortalidad que se observa en esta población se
debe en gran parte a una mayor prevalencia de factores de riesgo modificables, muchos de los cuales están relacionados con
opciones de estilo de vida individuales (31). Sin embargo, esta
no es toda la historia. Al parecer el bienestar orgánico de las
personas con enfermedades mentales (graves) se ha descuidado bastante durante decenios (15) y todavía continúa así en la

actualidad (7,34-39,40,41). Cada vez hay más pruebas de que
las discrepancias no sólo en el acceso a la asistencia sanitaria y
su utilización, sino también en la prestación de cuidados para
la salud contribuyen a estos desenlaces desfavorables en la salud física (33-39). Una confluencia de factores relacionados
con los pacientes, los prestadores de servicios y el sistema han
creado una situación en la que el acceso a la asistencia sanitaria y la calidad de esta son problemáticos para las personas
con EMG (31). Esto no es del todo sorprendente pues en la
actualidad nos hallamos en una situación en la cual las brechas
en el acceso a la asistencia sanitaria, tanto en un mismo país
como en diversos países, son mayores que en ninguna época de
la historia reciente (42). Por tanto, este problema creciente de
trastornos médicos concomitantes y muerte prematura de las
personas con EMG necesita de acciones urgentes.
En este artículo se resalta la prevalencia de los problemas de
salud orgánica en personas con EMG. Así mismo, se evalúan
los factores contribuyentes que repercuten en la salud física de
estas personas, tales como psicofármacos (antipsicóticos, antidepresivos y estabilizadores afectivos), opciones de estilo de
vida individuales (p. ej., tabaquismo, dieta, ejercicio), síntomas
psiquiátricos, así como discrepancias en la asistencia sanitaria.

Este es un análisis selectivo más que sistemático de los datos clínicos disponibles sobre los problemas de salud física en
personas con EMG, pues no incluimos todas las enfermedades
orgánicas, no realizamos una búsqueda en MEDLINE (1966
a agosto de 2010) de datos epidemiológicos, de morbilidad y
mortalidad sobre la interrelación existente entre las enfermedades orgánicas y la esquizofrenia, el trastorno bipolar y el
trastorno depresivo mayor. Combinamos los términos MeSH
de estos trastornos psiquiátricos con los diferentes términos
MeSH en las categorías importantes de enfermedades orgánicas generales. Incluimos análisis pertinentes para identificar
cifras de prevalencia y factores que contribuyen a las tasas excesivas de morbilidad y mortalidad. Realizamos una búsqueda
de estudios pertinentes adicionales en las listas bibliográficas
de las reseñas. Así mismo, si fue necesario para obtener más
información específica, para algunas de las categorías generales sobre las enfermedades orgánicas (p. ej., enfermedades
respiratorias), también utilizamos enfermedades orgánicas específicas como un término de búsqueda.


EnferMeDaDes orGÁnicas vincUlaDas a
enferMeDaDes Mentales Graves o a
trataMiento con psicofÁrMacos

obesidad

La obesidad se está convirtiendo en una crisis de salud cada
vez más importante y creciente y está afectando tanto a los
países desarrollados como a los países en vías de desarrollo
(43,44). Las personas con obesidad tienen una vida más breve y un incremento del riesgo de diversos trastornos médicos
generales, entre ellos diabetes mellitus de tipo 2, DM (riesgo
relativo, RR > 3), enfermedades cardiovasculares, ECV (RR >
2 a 3), dislipidemia (RR > 3), hipertensión (RR > 2 a 3), dificultades respiratoria (RR > 3), anomalías en las hormonas de
la reproducción (RR > 1 a 2) y algunas neoplasias malignas (p.
ej., del colon), (RR > 1 a 2) (22,45-49,50).
Se dispone de varios métodos para evaluar la preobesidad
y la obesidad. El índice de masa corporal (IMC) es un cálculo
directo basado en la estatura y el peso (kg/m2). Un IMC de ≥

25 kg/m2 corresponde a preobesidad, un IMC de ≥ 30 kg/m2
a obesidad (31). Se sabe que los IMC de ≥ 30 kg/m2 abrevian
la esperanza de vida (48,51). Sin embargo, tomando en cuenta
los datos indicativos de más riesgo de morbilidad y mortalidad
con IMC inferiores a 30 kg/m2 en las poblaciones asiáticas, el
umbral para la definición de preobesidad en estos grupos de población se modificó a un IMC de ≥ 23 kg/m2 y el umbral para
la obesidad a un IMC de ≥ 25 kg/m2. El perímetro de la cintura
(PC), una medida del tejido adiposo abdominal o central, está
surgiendo como un factor pronóstico de riesgo de enfermedades
cardiovasculares potencialmente más válido y fiable, al igual
que de diabetes mellitus de tipo 2 y otros trastornos relacionados
con riesgo metabólico, en comparación con el IMC (31). Las
pruebas que se han acumulado aducen que se debieran utilizar
valores umbrales del perímetro de la cintura más bajos en los
asiáticos, ya que esta población está propensa a morbilidad y
mortalidad vinculada a la obesidad con perímetros de cintura
más pequeños (52 a 56). La Federación Internacional de Diabetes (IDF) proporciona criterios específicos de género sexual y
raza para definir el PC que permita identificar a las personas con
obesidad central, ajustando así este criterio para que sea también
útil en poblaciones no caucásicas (Tabla 2). Sin embargo, todavía son necesarios estudios prospectivos a largo plazo para identificar valores de umbral de PC más fiables para los diferentes
grupos étnicos, sobre todo las mujeres (57).


Obesidad en pacientes con enfermedades mentales graves

La EMG y la obesidad se superponen en un grado clínicamente significativo (45). Pruebas crecientes indican que las
personas con EMG, en comparación con la población general,
tienen más riesgo de preobesidad (es decir, IMC = 25 a 29, 9, a
menos que sean asiáticos: IMC = 23 a 24,9), obesidad (es decir,
IMC ≥ 30, a menos que sea asiáticos: IMC ≥ 25) y obesidad abdominal (véase Tabla 2) 63-75), aún en la fase de enfermedad
temprana o sin medicación (76-78). Sin embargo, el riesgo de
obesidad en las personas con EMG varía según el diagnóstico.
Las personas con esquizofrenia tienen un incremento de 2,8
a 3,5 en las posibilidades de ser obesas (79). Varios estudios
canadienses y estadounidenses comunicaron tasas de obesidad

(IMC ≥ 30) en pacientes con esquizofrenia de un 42% a un 60%
(63,79,80). Por otra parte, las personas con depresión mayor o
trastorno bipolar tienen un incremento de 1,2 a 2,5 en las posibilidades de ser obesas (IMC ≥ 30) (44,69,70,81,82). Las investigaciones clínicas han señalado que hasta 68% de los pacientes
con trastorno bipolar que buscan tratamiento tienen preobesidad
u obesidad (83). En un estudio se encontró una tasa de obesidad
(IMC ≥ 30) de 57,8% en pacientes con depresión grave (84).
En los pacientes con EMG, al igual que en la población general, la obesidad está vinculada a factores relacionados con el
estilo de vida (p. ej., falta de ejercicio, dieta deficiente) pero
también con factores asociados a enfermedades (síntomas negativos, de desorganización y depresivos) y al tratamiento,
lo que comprende labilidad del peso ante determinados psicofármacos. Los efectos adversos, como la sedación, también
debieran considerarse como posibles factores que contribuyen
al aumento de peso además de los efectos provocados por los
fármacos sobre el apetito y la ingesta de alimento, que todavía
no están del todo dilucidados (45,73,50,85-87).
Obesidad y psicofármacos
El aumento de peso durante el tratamiento agudo y de mantenimiento de los pacientes con esquizofrenia es un efecto secundario bien establecido de los antipsicóticos (AP), que afecta
a entre un 15% y 72% de los pacientes (26,50,77,88-98). Cada
vez hay más pruebas de efectos similares en los pacientes con
trastorno bipolar (65,83,99). Hay una jerarquía para el riesgo
de aumento de peso con AP que se ha confirmado en diferentes estudios y metanálisis (88,92,100-106). El aumento de peso
es máximo con la clozapina y la olanzapina (107,108), en tanto
que la quetiapina y la risperidona tienen un riesgo intermedio.
El aripiprazol, la asenapina, la amisulprida y la ziprasidona tienen escaso efecto sobre el peso corporal. Un análisis sistemático reciente de estudios aleatorizados y comparativos con placebo

sobre nuevos antipsicóticos en niños y adolescentes (< 18 años
de edad) identificó la misma jerarquía para el riesgo de aumento
de peso en este grupo de edad vulnerable (109). Entre los antipsicóticos usuales, los fármacos con baja potencia, como la clorpromazina y la tioridazina tienen más riesgo que los fármacos
de gran potencia como el haloperidol (110-112). Sin embargo,
ningún fármaco debe considerarse como verdaderamente neutral en cuanto al peso, ya que la proporción de individuos que experimentan un aumento de peso de ≥ 7% es mayor con cualquier
AP atípico que con placebo (92) y todos los AP han causado
aumento de peso importante en pacientes que nunca han recibido estos fármacos o que los reciben por primera vez (113-115).
Aun la amisulprida, la ziprasidona y el haloperidol en dosis bajas mostraron que producían un incremento de peso notable de
9,7 kg, 4,8 kg y 6,3 kg, respectivamente, al final de un estudio de
12 meses en torno a los AP en pacientes con su primer episodio
(102). Igualmente, los antidepresivos (AD) como la paroxetina
(116) y los estabilizadores afectivos como el litio y el valproato
(117-119) se ha relacionado con aumento de peso (Tabla 3).
La gran variabilidad interindividual en el aumento de peso
provocado por los medicamentos indica que los factores genéticos influyen en el riesgo para aumentar de peso (50,122).
Estudios de indicadores genéticos del aumento de peso en personas que reciben tratamiento antipsicótico se han enfocado
sobre todo pero no de manera exclusiva (139) en los polimorfismos génicos HTR2C (132-135) y LEPR (135,136). Aunque
los resultados son alentadores, la participación de los factores
genéticos para pronosticar este efecto secundario grave sigue
siendo una opción para el futuro.(...)