Clasificaciones en psiquiatría

CAPÍTULO 6

Clasificaciones en psiquiatría
J. E. Rojo Rodes, J. Vallejo Ruiloba

Fuente: http://www.psiquiatria.com/tratado/cap_6.pdf


INTRODUCCIÓN
El hombre siempre ha agrupado y clasificado
las cosas que le rodean, según el diccionario
María Moliner “clasificación es la acción y el
efecto de clasificar”, entendiendo por clasificar
“dividir un conjunto de cosas en clases o grupos”.
Pinel introduce en psiquiatría el término nosografía
(1), de uso en botánica, refiriéndose al carácter lógico,
homogéneo, científico, razonado y razonable de
la clasificación propuesta, características que en
aquellas época se resumían como característica “filosófica”.
Como es conocido, Pinel intentó agrupar y
distribuir metódicamente las enfermedades en clases,
órdenes, géneros y especies. Por último, tenemos el
término taxonomía, introducido a principios del siglo
XIX, también, desde la botánica. Trata de la teoría
y método de construir sistemas de clasificación, es
decir, el estudio de las leyes y reglas que deben determinar
el establecimiento de métodos y sistemas de
clasificación. Es un término de gran aceptación en el
mundo anglosajón (“taxonomy”), donde es definido
como “clasificación, especialmente en relación a
leyes o principios generales”.
El conocimiento psiquiátrico está en fase de estructuración,
desconociéndose en gran parte los mecanismos
fisiopatológicos y los factores etiológicos
responsables de la sintomatología, existiendo múltiples
escuelas que defienden modelos de enfermar di

ferentes
o que niegan la propia existencia de la enfermedad
mental. Esta situación complica la clasificación
psiquiátrica convirtiéndola en un tema de
continuo cambio y discusión. Además, no siempre es
posible clasificar o estructurar, pues para ello se suponen
dos postulados previos: la existencia de trastornos
mentales y la posibilidad de describirlos, y una
condición: la utilidad de esa estructuración o clasificación.
El primer postulado incluye la definición del universo
o dominio a clasificar o estructurar, ligado a los
conceptos de salud y enfermedad, normalidad y
patología. Con lo que los autores que niegan la existencia
del trastorno mental o del modelo médico
indudablemente niegan la posibilidad de su estructuración.
Curiosamente el movimiento de la antipsiquiatría,
al plantear la negación del concepto general
de trastorno mental ayudó a esbozar su definición.
La posibilidad de clasificar el dominio psiquiátrico
exige un mínimo de dos objetos o formas de enfermar
y un máximo que debe ser numerable y finito.
Además debe existir la posibilidad de
descripción de los objetos pertenecientes al dominio,
es decir, debe ser posible representar el conocimiento
importante sobre esos objetos de forma válida.
De esta forma, el creer en la inexistencia de
diferentes trastornos, como defienden algunas teorías
organicistas del siglo XX, como las “reacciones
mórbidas en los predispuestos” de Bonhoeffer, Raec-

ke, Birnaum..., o la creencia en la naturaleza cuantitativa
de la diferencia entre distintos trastornos, dado
que todo lo que se altera en más y en menos también
se convierte en otro, excluye la clasificación. Indudablemente
las escuelas que creen en la individualidad
también creen en la infinita forma del enfermar
y por tanto ven inútil o negativa la estructuración. La
utilidad de la clasificación está relacionada con el
resultado de su aplicación: pronóstica o terapéutica.
EL DESARROLLO DE UN SISTEMA
DE CLASIFICACIÓN
Inicialmente una clasificación no explica un fenómeno;
únicamente lo describe e identifica. En este
nivel la clasificación es llamada alfataxonomía (2),
tratándose de una recopilación o lista de objetos y de
su descripción. Esta fase es importante para la recopilación
y construcción de una nomenclatura ordenada
y adecuada. En una segunda fase se define el dominio
o concepto a clasificar y la descripción de los
objetos o elementos incluidos en él. En una tercera
fase se buscan y aplican leyes o principios que organicen
su estructura, convirtiendo las listas anteriores
en un verdadero sistema taxonómico, que tiene que
disponer de conceptos clasificatorios (3) y un sistema
comprensivo y simple de leyes (4) que posea una estructura
clara y sistemática y que abarque todos los
elementos de la clasificación, incluso el conjunto de
palabras utilizado por el sistema (5). La construcción

de una verdadera clasificación debe disponer de una
hipótesis que constituya el plan taxonómico; como el
caso de las etaminas en la clasificación de Linneo o
la estructura atómica en el caso de Mendelejew.
LA ESTRUCTURACIÓN DEL CONOCIMIENTO
PSIQUIÁTRICO
La psiquiatría a lo largo de su historia (Tabla I) ha
ido estructurando su conocimiento sobre distintas
cuestiones, inicialmente con la formación y definición
del concepto global, es decir con la afirmación
de la existencia de la enfermedad mental, y con su
definición intensional y extensional, es decir a través
de la descripción de sus cualidades o de las entidades
que forman el concepto general. Posteriormente entran
en juego las reglas diagnósticas y los criterios de
clasificación. La mayoría de estas etapas aún están
en fase de construcción en psiquiatría, como veremos
a continuación.
LA FORMACIÓN Y DEFINICIÓN
DE LA ENFERMEDAD MENTAL
La definición del dominio o concepto a clasificar
debe abarcar a todas las entidades del sistema de clasificación.
En el caso de la enfermedad mental existen
problemas incluso con la nomenclatura. La palabra
“trastorno mental” es el resultado de una lucha

de términos y conceptos asociados que ha llevado al
desafortunado destierro, en los grandes sistemas de
clasificación, de la palabra “enfermedad”, debido,
justamente, a su significado.
La definición del concepto debe realizarse desde
dos perspectivas: una definición “intensional”, relatando
las propiedades de ese concepto, y una definición
“extensional”, listando los objetos que pertenecen
a ese dominio. Ambos tipos de definición se han
ido formando y definiendo a lo largo de la historia
(Tabla I).
Las primeras descripciones de enfermedades
mentales se encuentran en el papiro de Ebers, aunque
Menninger cita como primera referencia el deterioro
senil del príncipe Ptah-hotep en el año 3.000
a.C. Sin embargo para encontrar una primera lista
de términos debemos llegar a la medicina griega. Esta
considera los trastornos mentales como alteraciones
corporales en función de la teoría humoral (Hipócrates
y Galeno después), o siguiendo a la escuela
metódica (Sorano de Efeso) según un exceso de contracción
(status strictus) o relajación (status laxus)
de los tejidos.
En esa época los trastornos mentales no existen
como concepto aislado sino que están incluidos en el
conocimiento médico en general. Aún así hay varias
nosografías simples: la de Hipócrates de Cos, Sorano
de Efeso, Celso o Areteo de Capadocia. En el antecedente
de lo que pudiera ser la definición del dominio,
es decir del trastorno o enfermedad mental,
podemos citar al médico bizantino del siglo VI Aecio
de Amida, que en su obra Tetrabiblon da tres clases
de “frenitis”: las que afectaban la memoria, radicadas
en la parte anterior del cerebro, las que afectaban
la razón, que se hallarían en la parte media, y las
que afectaban la imaginación, que estarían en la parte
posterior.
En la Edad Media el avance de las teorías extranaturales
o mágicas cobra protagonismo, disminuyendo
el interés por cualquier concepto relacionado con la
nosografía. Esta tendencia se debilita con la llegada
del Renacimiento, se abandona el espiritismo y se reafirma
el soma como origen de las afecciones de la
mente, que son consideradas como alteraciones de la
“physis” individual y equiparadas al resto de las enfermedades
humanas. En esta época hay pocos trabajos
nosográficos, se puede citar a Zacchias que intenta
organizar las “Rationis laesio” (heridas inflingidas a
la razón) e incluso a San Vicente de Paul, que menciona
distintos cuadros en una época donde el vulgo
también diferenciaba varios tipos de alienados: locos,
imbéciles, idiotas, cretinos y poseídos (6).
El interés por las sistematizaciones renace con
Paracelso, que en el siglo XVI distingue los “lunatici,
insani, vesani y melancholici”, con una lógica bastante
clara para Foucault. Paracelso influye en Félix
Platter, cuya Práctica Médica intenta construir una
nosografía de las alteraciones mentales con base sintomática.

Thomas Willis y Sydenham acuñaron el concepto
de “enfermedad nerviosa”, individualizando este tipo
de enfermedad del resto de enfermedades médicas.
A partir de ese momento y con el siglo XVIII se intensifican
los intentos de sistematización y clasificación
de los síntomas y las enfermedades mentales.
Podemos citar el intento, basado en la iatromecánica,
de George Cheyne, o el de Robert Whytt, que
amplió el pensamiento de Willis dividiendo las diferentes
afecciones en hipocondriasis, histeria y agotamiento
nervioso. Por último podemos citar a William
Cullen que en su obra “First lines of the practice of
Physick” dedica cuatro libros a las enfermedades
mentales, usa el término “neurosis”, y las divide en
comata, adynamiae y spasmi.
En estos momentos se cuenta con los primeros
intentos de descripción intensional y extensional del
concepto de enfermedad mental, con una lista mal
definida de entidades o trastornos y una descripción
cualitativa no sistematizada.