viernes, 17 de febrero de 2012

El cuidado del paciente adulto después de Asalto Sexual

PRÁCTICA CLÍNICA

El cuidado del paciente adulto después de Asalto Sexual

Judith A. Linden, MD

N Engl J Med 2011; 365:834-841 01 de septiembre 2011

FUENTE: http://www.nejm.org

Artículo

Este Diario función comienza con una viñeta en caso de poner de relieve un problema clínico común. La evidencia que apoya las diversas estrategias que se presentan a continuación, seguido por una revisión de las directrices oficiales, cuando existen. El artículo termina con las recomendaciones clínicas de la autora.

Una mujer de 20 años de edad que acude al servicio de urgencias con un informe de haber sido asaltado sexualmente 24 horas antes. Se informa que un hombre que había conocido en una fiesta del campus la acompañó hasta su apartamento, donde asaltado y violado a ella, incluyendo la penetración vaginal. Ella no denunció el asalto a la policía, pero confió en un amigo, quien la animó a buscar atención médica. ¿Cómo se debe este paciente ser evaluado y tratado?

EL PROBLEMA CLÍNICO

El asalto sexual es un término amplio que incluye la violación, tocar los genitales no deseado, y ver incluso forzado de o la participación en la pornografía. La violación es un término legal y en los Estados Unidos se refiere a la penetración de un orificio del cuerpo (boca, la vagina o el ano) la participación de la fuerza o la amenaza de la fuerza o incapacidad (es decir, asociada a la edad joven o viejo, la discapacidad cognitiva o física, o de drogas o intoxicación por alcohol) y No Consentimiento. La definición de violación incluye la violación conyugal, aunque la prueba de la violación en el matrimonio a menudo se basa más en la evidencia de la fuerza.

El asalto sexual es un problema complejo, con aspectos médicos, psicológicos y legales. Las grandes encuestas de población indican una prevalencia de 13 a 39% entre las mujeres y el 3% entre los hombres. 1,2 Estos datos son muy probablemente una subestimación, ya que los estudios más grandes no muestras de las poblaciones vulnerables (por ejemplo, personas sin hogar, protegido, o personas institucionalizadas). Algunas poblaciones están en mayor riesgo de asalto sexual, incluyendo la discapacidad física o mental, las personas sin hogar, personas que son gay, lesbianas, bisexuales o transexuales, usuarios de drogas y alcohol, estudiantes universitarios;. Y personas bajo la edad de 24 años 3 -6 Las agresiones sexuales que son facilitadas por el uso de alcohol y drogas, que en algunos casos de forma voluntaria ingeridos por la víctima, se reconoce cada vez más y son más comunes que los ataques clásicos forzosas entre los estudiantes universitarios. 3,7

Sólo el 16 al 38% de las víctimas de violación denunciar la violación a la ley, y sólo el 17 al 43% actual a una evaluación médica después de una violación, un tercio de las víctimas de violación no reportar el asalto a su médico de atención primaria. 1,2,8, 9 Aunque esta revisión se centra en la evaluación de las mujeres, los hombres también pueden presentar después de un asalto sexual.Los hombres que informan de las lesiones físicas pueden ser más reacios a reportar el componente sexual de un asalto. 10

Incluso en ausencia de lesiones físicas, que se produce en aproximadamente la mitad de los casos, las víctimas son a menudo asustados y traumatizados emocionalmente, y avergonzado. A menudo temen que no se cree o que la información sobre su violación se dará a conocer al público.1 También pueden temer por su seguridad si saben que el agresor o si el atacante tiene acceso a su información personal. 1,2 Muchos las víctimas de violación duda de que su caso será procesado con éxito, el temor de que a menudo se justifica:. en los Estados Unidos, menos de la mitad de los casos de violación son juzgados con éxito 11,12

Esta revisión presenta el paciente adulto que es víctima de asalto sexual y se centra en la atención a corto plazo. El cuidado de los niños víctimas de abuso sexual difiere en muchos aspectos, y la evaluación en estos casos se refiere a menudo los profesionales especializados en maltrato infantil pediátrica.

Las lesiones anogenitales

Lesiones anogenitales no siempre se ven después de un asalto sexual, y los médicos deben entender que la ausencia de este tipo de lesiones no equivale a ningún asalto. Aunque la inspección visual solamente identifica las lesiones anogenitales en menos de la mitad de las víctimas, el uso de técnicas de visualización avanzadas, tales como la colposcopia y la tinción de azul de toluidina, aumenta las tasas de identificación a un 53 a un 84%. 18-23 Los lugares comunes para lesiones genitales son desgarros o abrasiones de la horquilla posterior (donde los labios menores se conocieron posteriormente), a la abrasión o moretones de los labios menores y la fosa navicular (directamente por delante de la horquilla), y la equimosis o desgarros del himen ( Figura 1FIGURA 1

sitios anatómicos en los genitales externos de una mujer madura.). 24 La tasa de detección de las lesiones genitales varía en función de la edad de la víctima (más común en los jóvenes y ancianos), el estado virginal, grado de resistencia, el tiempo desde el asalto a un examen (más común si la víctima se examina dentro de las 24 horas), y el número de asaltantes o agresiones. A pesar de la relativamente baja frecuencia de lesiones obvias, la documentación de este tipo de lesiones aumenta las posibilidades de un enjuiciamiento exitoso. 25-28

Prevención de Infecciones de Transmisión Sexual

Todos los pacientes se les debe ofrecer la profilaxis en el servicio de urgencias por infecciones de transmisión sexual. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) ha publicado recomendaciones para el tratamiento para prevenir infecciones de transmisión sexual, incluyendo la gonorrea, la clamidia, la vaginosis bacteriana, y hepatitis B ( Tabla 1 TABLA 1

Tratamientos farmacológicos para la prevención de infecciones de transmisión sexual y el embarazo después de Asalto Sexual.). 29Sífilis es menos frecuente, y la profilaxis para la gonorrea también puede proporcionar la cobertura para la sífilis. La mayoría de los expertos desaconsejan las pruebas de infecciones de transmisión sexual en el servicio de urgencias, a menos que dichas pruebas se indica clínicamente por los síntomas. Una excepción es en los casos de sospecha de abuso infantil sexual, en la que puede ser un resultado positivo de la detección de infecciones de transmisión sexual considerada una prueba de abuso. Si el agresor es conocido por ser positivo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el CDC también recomiendan la profilaxis del VIH después de la exposición. El uso de la profilaxis postexposición para el VIH en otras circunstancias se discute más adelante en las áreas de sección de la incertidumbre.

Prevención del Embarazo

El riesgo de embarazo por violación es de aproximadamente 5%. 30 de progestina sola anticoncepción de emergencia (1,5 mg de levonorgestrel), que se administra como una dosis de una sola vez dentro de las 120 horas después del coito sin protección, se ha demostrado que es 98,5% eficaz en la prevención embarazo. Dado que la eficacia disminuye con el tiempo aumentando desde relaciones sexuales sin protección, el medicamento debe tomarse dentro de 72 horas después de un asalto. Aunque este medicamento no debe administrarse si la persona ya está embarazada, no causa el aborto, y no hay indicios de que causa daño a un embarazo. Los efectos secundarios incluyen náuseas, fatiga, dolor abdominal y sangrado vaginal. 31

ÁREAS DE INCERTIDUMBRE

VIH-profilaxis post-exposición se puede ofrecer si el paciente presenta un plazo de 72 horas después de un asalto sexual, pero su uso es controvertido en los casos en que el autor no se conoce o se sospecha que es VIH-positivo. En ausencia de datos de ensayos aleatorios, la evidencia para el uso de la profilaxis del VIH en los casos de asalto sexual se extrapola a partir de estudios de transmisión materno-fetal y la exposición de los trabajadores de la salud. El tratamiento con agentes antirretrovirales en estas circunstancias disminuye la tasa de transmisión del VIH por 70 a 80%. 34,35

Aunque el riesgo de contraer el VIH a partir de un asalto sexual es bajo, hay reportes de casos de transmisión como en la literatura. 36,37 La incidencia exacta de la transmisión del VIH después de un contacto aislado sexual con una persona VIH-positiva es desconocida, pero se estima en aproximadamente de 1 a 2 casos por cada 1.000 después de la penetración vaginal y de 1 a 3 casos por cada 100 después de la penetración anal. El riesgo aumenta con una etapa superior de la infección por el VIH y una carga viral alta en el agresor y con la presencia de traumatismo genital o úlceras genitales y coinfecciones en la víctima. 38,39 Un estudio informó una prevalencia de infección por VIH del 1% de los encarcelados personas que habían sido condenados por un delito sexual. 40 Sobre la base de esta prevalencia y el riesgo reportado de transmisión, el riesgo estimado de transmisión es de aproximadamente 1 o 2 casos por 100.000 para el asalto vaginal y 2 o 3 por 10.000 para el asalto anal ( Aunque el trauma se haya incurrido durante el asalto puede aumentar el riesgo).

FUENTE DE INFORMACIÓN

Desde la Universidad de Boston Escuela de Medicina y el Departamento de Medicina de Emergencia, Centro Médico de Boston - ambos en Boston.

Dirección para la solicitud al Dr. Linden en el Departamento de Medicina de Emergencia, Centro Médico de Boston, un centro médico de Boston Pl., Dowling 1 Sur, Boston, MA 02118, o enjlinden@bu.edu .

ALGUNAS REFERENCIAS

REFERENCIAS

La violación en los Estados Unidos: un informe a la nación. Arlington, VA: Centro Nacional de Víctimas de 1992.

Tjaden PG, Thoennes Grado N., la naturaleza y consecuencias de la violación victimización: los hallazgos de la Encuesta Nacional de Violencia contra la Mujer.Washington, DC: National Institute of Justice, 2006. (NCJ 210346.)

Krebs CP, Lindquist CH, Warner TD, Fisher BS, Martin SL. Experiencias de las mujeres. Institución con forzada físicamente, alcohol u otras drogas habilitado, y facilitado por drogas asalto sexual antes y después de entrar a la universidad J Am Coll de la Salud 2009; 57:639-647 CrossRef | Web de la Ciencia | Medline

Acierno R, Resnick H, Kilpatrick DG, Saunders B, Mejor CL. Los factores de riesgo en casos de violación, asalto físico, y el trastorno de estrés postraumático en las mujeres: análisis de las relaciones diferenciales multivariados. J ansiedad Disorders, 1999; 13:541-563 CrossRef | Web de la Ciencia | Medline

Fisher BS, Cullen FT, Turner MG. La victimización sexual de las mujeres universitarias.Washington, DC: National Institute of Justice, 2000. (NCJ 182369.)

Bálsamo KF, Rothblum ED, Beauchaine TP. . Victimización largo de la vida: una comparación de los hermanos de lesbianas, gays, bisexuales y heterosexuales J Consult Clin Psychol 2005; 73:477-487 CrossRef | Web de la Ciencia | Medline

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Una mujer de mi época,Madonna

Madonna Louise Veronica Ciccone[1] (Bay City, Míchigan, 16 de agosto de 1958) es una cantautora, actriz y empresaria estadounidense. Pasó sus primeros años en Bay City y en 1977 se mudó a Nueva York para perseguir una carrera en la danza contemporánea. Después de participar en dos grupos musicales, Breakfast Club y Emmy, lanzó su álbum debut en 1983, Madonna. Siguió lanzando una serie de álbumes en los que encontró una inmensa popularidad, superando los límites de contenido de las letras de sus canciones y explotando las imágenes en sus videos musicales, que a lo largo de su carrera se han convertido en piezas de arte.[2] Muchas de sus canciones han alcanzado el número uno en las listas musicales de varios países alrededor del mundo; sus mayores éxitos incluyen temas como «Like a Virgin», «Papa Don't Preach», «La isla bonita», «Like a Prayer», «Vogue», «Frozen», «Ray of Light», «Music», «Hung Up» y «4 Minutes». Madonna ha sido elogiada por los críticos por sus producciones musicales y puestas en escena, dándole el título de «La Reina del Pop».[3] Su carrera se vio reforzada por sus apariciones en diversas películas por las que ha recibido comentarios mixtos. Su protagónico más elogiado es el de Evita Perón para la película de 1996, Evita, por el que incluso ganó un Globo de Oro; pero ha recibido críticas duras por otros papeles.[4] Otras ocupaciones de Madonna incluyen ser diseñadora de moda, escritora de libros infantiles, directora de cine y productora, además de que es dueña del sello discográfico Maverick. También es una aclamada empresaria, y en 2007, firmó un contrato de US$ 120 millones con Live Nation.[5] Madonna ha vendido entre 300 y 500 millones de discos,[6] [7] [8] [9] con el que establece el récord mundial de «la solista más exitosa y de mayores ventas musicales de todos los tiempos», incluido en el Libro Guinness de los récords.[10] Según la Recording Industry Association of America (RIAA) es la solista con mayores ventas del siglo XX, y la segunda con mayores ventas en los Estados Unidos (detrás de Barbra Streisand) con 64 millones de álbumes certificados.[11] En 2008, la revista Billboard clasificó a Madonna en el número dos, detrás de The Beatles, en el Billboard Hot 100 All-Time Top Artists,[12] convirtiéndola en la solista más exitosa en la historia musical, además de ser incluida en el Salón de la Fama del Rock en el mismo año. Considerada como una de las figuras más influyentes en la música contemporánea, Madonna es conocida por reinventar continuamente tanto su música e imagen. Además es reconocida como una fuente de inspiración por varios artistas y por su gran legado a la cultura pop.[1]

Niñez e inicios artísticos

1958–1981: Niñez e inicios artísticos Madonna Louise Ciccone nació en Bay City, Míchigan el 16 de agosto de 1958. Su madre, Madonna Louise Fortin, era de ascendencia franco-canadiense,[13] y su padre, Silvio Anthony Ciccone, es italo-americano.[14] La familia Ciccone es originaria de Pacentro, Italia; su padre emigró desde Europa para conseguir trabajo en América como ingeniero de diseño en Chrysler y General Motors. Madonna fue apodada «Little Nonni» para distinguirla de su madre.[15] [16] Es la tercera de seis hijos, sus hermanos mayores son Martin, Anthony y Paula y sus hermanos menores, Christopher y Melanie Ciccone[17] Madonna fue criada en los suburbios de Detroit, Pontiac y Avon (ahora parte de Rochester Hills). Su madre murió de cáncer mamario a los 30 años en 1963, cuando Madonna tenía cinco años de edad.[17] Meses antes de su muerte, Madonna notó cambios en el comportamiento y personalidad de su madre, aunque no entendía la razón.[18] Al momento de intentar explicarle la condición médica que padecía a su pequeña hija, la señora Ciccone comenzaba a llorar, a lo cual Madonna respondía con un abrazo. «Recuerdo que me sentía más fuerte que ella», dijo Madonna, «yo era tan pequeña y aún así sentía como si ella fuese la niña».[18] Posteriormente, Madonna reconoció que no había comprendido la idea de que su madre estaba muriendo. «Hubo mucho que no se dijo, tantas emociones reprimidas y sin resolverse, el remordimiento, la culpa, la pérdida, la ira, la confusión. [...] vi a mi madre, se veía tan hermosa simplemente recostada como si estuviera dormida en el ataúd abierto. Luego me di cuenta que su boca se veía chistosa. Me tomó un rato darme cuenta de que estaba cosida. En ese horrible momento entendí que la había perdido para siempre. La última imagen de mi madre, a la vez pacífica y a la vez grotesca, me asusta hasta el día de hoy.»[19] Madonna finalmente aprendió a cuidar de sí misma y de sus hermanos, y se volvió a su abuela con la esperanza de encontrar algún consuelo y alguna clase de figura materna en ella. Los hermanos Ciccone mantenían la casa en orden y se rebelaron invariablemente contra cualquiera que llegara a su hogar para ocupar el lugar de su querida madre.[18] En una entrevista con la revista Vanity Fair, Madonna comentó que en su juventud se vio a sí misma como una «chica solitaria que estaba buscando algo. Yo no era rebelde en cierta manera. Me preocupaba por ser buena en algo. No me afeitaba mis axilas y no usaba maquillaje como las otras niñas. Pero estudié y obtuve buenas notas... quería ser alguien.»[18] Asustada por la idea de que su padre también se fuera, a menudo no podía dormir a menos que él estuviera cerca de ella.[18] Su padre se casó con el ama de llaves de la familia, Joan Gustafson, y tuvieron dos hijos: Jennifer y Mario Ciccone.[20] En este punto, Madonna comenzó a expresar sentimientos de ira hacia su padre, los cuales duraron décadas y desarrolló una actitud rebelde.[18] Asistió a las escuelas primarias de St. Frederick y St. Andrew, y al concluir, a la West Middle School. En la escuela fue conocida por su promedio alto y alcanzó notoriedad por su comportamiento poco convencional: hacía volteretas y piruetas en los pasillos entre las clases, se colgaba de sus rodillas en las barras de mono durante el receso y se levantaba la falda durante la clase, todo para que los chicos pudieran ver su ropa interior.[21] Más tarde, asistió a la Rochester Adams High School y fue una estudiante modelo, además de ser miembro del equipo de animadoras.[17] Después de graduarse, recibió una beca de danza en la Universidad de Míchigan.[22] Convenció a su padre para permitirle tomar clases de ballet[23] y fue persuadida por su profesor, Christopher Flynn, para seguir una carrera en el mundo de la danza.[24] A finales de 1977, Madonna dejó la escuela y se trasladó a la ciudad de Nueva York.[25] [26] Tenía poco dinero, por lo que consiguió un trabajó como mesera en Dunkin' Donuts y con grupos de danza contemporánea.[27] Madonna dijo de su traslado a Nueva York: «fue la primera vez que viajé en avión y la primera vez que viajé en taxi. Vine aquí con 35 dólares en el bolsillo. Fue lo más valiente que he hecho.»[28] Comenzó a trabajar como bailarina sustituta para otros artistas. Durante una noche, mientras regresaba de un ensayo, fue arrastrada hasta un callejón por un par de hombres y obligada a realizar una felación. Madonna comentó que «el episodio fue una prueba de mi debilidad, me demostró que todavía no podía salvarme a pesar de todo el look de chica fuerte. Nunca podré olvidarlo.»[29] Mientras actuaba como bailarina para el cantante francés Patrick Hernandez en su gira mundial de 1979,[21] Madonna se implicó románticamente con el músico Dan Gilroy. Juntos formaron su primera banda de rock, Breakfast Club,[20] [30] en donde Madonna cantaba y tocaba la guitarra y la batería. En 1980 dejó a Breakfast Club y, con su ex novio Stephen Bray como batería, formaron la banda Emmy. Su música impresionó al DJ y productor Mark Kamins, quien arregló un encuentro entre Madonna y Seymour Stein, fundador de la discográfica Sire Records.[31] [32]

1982-1985: Madonna

1982–1985: Madonna, Like a Virgin y matrimonio con Sean Penn En 1982, Madonna firmó un contrato con Sire Records, un sello discográfico perteneciente a Warner Bros. Records.[33] Su primer sencillo, «Everybody», fue lanzado el 6 de octubre de ese año y se convirtió en un éxito en las listas de música dance.[34] Animada por este lanzamiento, comenzó a trabajar en su álbum debut Madonna, producido por Reggie Lucas. Sin embargo, la cantante no se encontraba satisfecha con las pistas terminadas y tuvo varios desacuerdos con las técnicas de producción de Lucas, por lo que decidió buscar ayuda adicional. Madonna acudió en busca de ayuda con su nuevo novio, John «Jellybean» Benitez, para terminar la producción del álbum. Benitez mezcló la mayoría de las pistas y produjo el tema «Holiday», que fue su tercer sencillo. En general, el sonido de Madonna es descrito como «disonante», cuyo estilo se asemeja a la música disco combinada con el sintetizador, utilizando algunas de las tecnologías recientes de la época, como la caja de ritmos LinnDrum, el bajo eléctrico Moog y el sintetizador OB-X.[31] [35] El álbum, que alcanzó el número ocho en la lista Billboard 200, contenía los sencillos «Holiday», «Borderline» y «Lucky Star».[36] [37] Me sorprendió como reaccionó la gente a «Like a Virgin» porque cuando grabé la canción, para mí, estaba cantando sobre cómo alguien me hace sentir de cierta manera –renovada y fresca– y todos pensaron que cantaba que ya no quería ser virgen. ¡Joder! No tiene nada que ver con lo que canté. «Like a Virgin» era absolutamente ambigua. — Madonna comentando sobre «Like a Virgin»[38] [39] Gradualmente, el aspecto de Madonna, su forma de vestir, sus actuaciones y sus videos musicales comenzaron a influir en mujeres y niñas. Su estilo se convirtió en una moda femenina de la década de 1980, el cual fue creado por el diseñador de joyería y estilista, Maripol. Este look consistía de tops con encaje, faldas encima de pantalones capri, medias de rejilla, joyería (que incluía un crucifijo y brazaletes) y el cabello aclarado.[40] En 1984, Madonna logró el reconocimiento mundial después del lanzamiento de su segundo álbum: Like a Virgin. Encabezó las listas de popularidad en varios países y se convirtió en su primer álbum número uno en el Billboard 200.[36] [41] La canción homónima, «Like a Virgin», encabezó la lista Billboard Hot 100 durante seis semanas consecutivas,[37] y atrajo la atención de las organizaciones familiares, quienes se quejaron de que la canción y su video promovían las relaciones sexuales prematrimoniales y socavaban los valores familiares,[42] razón por la cual intentaron censurarlos.[43] Madonna alimentó la polémica cuando interpretó la canción en la primera entrega de los MTV Video Music Awards, donde apareció en el escenario encima de un pastel de boda gigante, con un vestido de novia y un velo, adornado con su característica hebilla de cinturón «Boy Toy». Esta actuación es reconocida como una presentación icónica en la historia de MTV.[44] En años posteriores, Madonna comentó que estaba realmente aterrorizada por la actuación. Recordó, «recuerdo a mi mánager Freddy gritándome, '¡Oh, Dios mío! ¿Qué estabas haciendo? Llevabas un vestido de novia. ¡Dios mío! ¡Estabas dando vueltas en el piso!' Fue lo más valiente y lo más sexual que había hecho en la televisión.»[44] [45] Like a Virgin fue certificado con disco de diamante por la Recording Industry Association of America y vendió más de 21 millones de copias en todo el mundo.[46] [47] En 1998, la Academia Nacional de Grabación de Artes y Ciencias y el Salón de la Fama del Rock lo clasificaron como uno de los mejores 200 álbumes de todos los tiempos.[48] Madonna entró al mundo del cine en 1985, comenzando con una breve aparición como cantante de un club en la cinta Vision Quest, una comedia romántica. La banda sonora de la película contiene su sencillo exitoso «Crazy for You».[49] También apareció en la comedia Desperately Seeking Susan (1985), una película donde sobresalía la canción «Into the Groove», el primer número uno de la cantante en el Reino Unido.[50] Aunque no era la actriz principal de la cinta, su participación fue tal que la película fue ampliamente vista (y comercializada) como un proyecto de Madonna.[51] La película recibió una nominación para un Premio César a la mejor película extranjera y el crítico de cine Vincent Canby, de The New York Times, la consideró como una de las diez mejores películas de 1985.[52] Mientras filmaba el video musical para el segundo sencillo de Like a Virgin, «Material Girl», Madonna comenzó a salir con el actor Sean Penn, con quien contrajo matrimonio en su cumpleaños número 27.[53] En abril de 1985, Madonna emprendió su primera gira por América del Norte, The Virgin Tour, con los Beastie Boys como su acto de apertura.[54] Madonna comentó: «Toda la gira fue una locura, porque fui de cantar en el CBGB y el Mudd Club a presentarme en arenas deportivas. Actué en un pequeño teatro en Seattle y las chicas usaban faldas con solapas, medias que llegaban por debajo de sus rodillas, guantes de encaje, rosarios, moños y aretes de aros grandes. [...] Después de Seattle, todos los espectáculos fueron trasladados a arenas.»[55] En julio, las revistas Penthouse y Playboy publicaron una serie de fotografías en las que se mostraba a Madonna desnuda, las cuales fueron tomadas en Nueva York en 1978. Había posado para las fotografías porque necesitaba dinero en aquella época, aunque recibió sólo 25 dólares por la sesión.[56] La publicación de las fotos causó un alboroto en los medios de comunicación, pero Madonna permaneció desafiante y sin remordimientos. Las fotografías se vendieron por más de US$ 100 000.[56] En el concierto Live Aid de 1985, Madonna se refirió a esta experiencia cuando dijo que no se quitaría su chamarra porque «[los medios de comunicación] podrían reclamármelo dentro de diez años.»[57] [58]